肝移植术后并发症的防治

　　近年我国肝移植术后存活率已接近和达到世界先进水平，肝移植已成为治疗终末期肝病的唯一有效方法，但术后的各种并发症仍然是制约肝移植近期及远期疗效的重要因素。因此，重视肝移植术后并发症的处理，是提高我国肝移植长期疗效的重要环节。现对解放军南京军区福州总医院肝胆外利一2008年1月-2072年8月收治的59例出现并发症的肝移植患者的临床资料进行分析总结，探讨肝移植术后常见并发症的原因与预防及处理措施。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　肝移植患者59例，男53例，女6例，年龄25-74岁，平均(46.41士12.02)岁，原发病中良性终末期肝病28例，肝恶性肿瘤21例，重型肝炎7例，肝豆状核变性3例。所有病例供、受体均符合血型相符原则。　　1.2手术方法　　本组采用经典原位肝移植57例，肝肾联合移植24例。供体来自尸体供肝，术中未使用转流泵。59例患者无肝期平均为(71士17.OS)min。术中平均失血(4596士3377)mL，平均输血(4753士4631)mL。手术时间平均为(7.4士1.77)h。患者肝动脉、门静脉及胆总管分别为对端吻合。术后给予他克莫司(FI}506)+晓悉+激素三联抗排斥，维持治疗采用以FI}506/雷帕霉素为主的个体化免疫抑制方案。　　2结果　　59例手术均获成功，围手术期存活35例，死亡24例，直接死亡原因移植肝无功能4例，肺部感染6例，多器官功能衰竭8例，腹腔感染、移植肾失功能，心脏骤停、移植物抗宿主、胆管坏死、蛛网膜下腔出血各1例59例患者围手术期发生并发症共102例3术后主要并发症3.1出血出血并发症20例，发病率为19.6%。3例活动性出血，1例胆管感染腐蚀肝动脉导致出血、1例术后大网膜出血、1例胆凄腐蚀血管出血，均行二次手术止血6例术后创而渗血最终因循环衰竭等原囚死亡。C例术后创面出血治愈，5例消化道出血，4例治愈，1例术后47cl因全身感染死亡3.2感染感染并发症26例._月市部感染21例，发病率为20.6%其中包括3例rr病毒感染、l例巨细胞病毒感染.1例继发肺结核均治愈0例肺部隐球菌L},nG染，行胸腔镜下切除病灶e例鲍曼不动杆菌肺炎，术后3}C}因泛耐药死亡。7例死十脓毒fllL症7例治愈。腹腔感染_5例，1例腹腔双套管持续负压引流冲洗、抗炎等治愈，4例最终因多器官衰竭死亡3.3胆道并发症胆道井发症21例，发病率为20.6}1}胆瘩8例，7例通过禁食、引流、抗炎利胆等治愈1例因胆屡继发腹腔出血死亡胆管狭窄5例、胆泥或胆管结石8例，行消炎利胆、内窥镜逆行胰胆管造影(Endoscoy>_ieretrogradeeholangiopancreato}raphs-,FRCP)卜取石、植人支架及鼻胆管冲洗等治愈3.4排斥反应排斥反应13例〔一急性排斥10例，发病率为9.8070-9例治愈，1例对激素治疗抵杭，术后10d因心脏骤停死亡3例慢性排斥给子EK>06及激素治疗，1例仍在随访,1例术后109、{因胆道坏死继发胆道感染致多器言功能衰竭死亡，1例术后35个月因肺部感染死亡移植物抗宿主病1例，因感染和多器官功能衰竭夕匕亡3.5急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭7例，发病率为(}.9结果1例给子连续肾脏替代疗法(Continuousrena土replacementtherapy,CRRT)后瘁愈3例因肺部感染死亡，2例因移植肝无功能死亡，1例因心脏骤停死亡。　　4讨论　　4.1出血并发症术后出血是肝移植术后早期最常见的并发症，发病率为10%一15%术后出血包括腹腔内出血和消化道出血，可分为活动性出血及术后创面渗血，多由手术操作及凝血功能障碍引起，是肝移植围手术期死亡的常见原因。消化道出血多为丁一术后引起的应激性溃疡出lflL}}I大剂量应用糖皮质激素}I起，山于质子泵抑制}}I的使用，现已小多见_因此对术前有凝血功能紊乱、腹部手术史、术中出血量人的患者，术后严密观察是否有出泊!_征象至关重要当出现血红蛋白持续性卜降、血压下降、循环不稳定等，术后T<T内>50mI,/h,或>200mL/2，>400ml,/12h，日_为持续血性液体提小有活动性出血征象时2，及时行腹腔穿刺、B超等检查进行诊断和处理，对患者预后具有重要意义治疗卜二刻停用激索及抗凝药物，根据监测结果给子输注血小板、凝血_因子、冷沉淀、凝血酶原、生长抑素、经胃管注入冰0.9rlc氯化钠溶液))Jfl去甲肾上腺素等治疗，经非手术止而_仍不能维持血流功力,,f:稳定者，不宜滥用止拍!_药物(包括重组活化凝血因子珊)，避兔导致肝动脉桂寒，应积极手术探查止血。　　4.2感染并发症感染是造成肝移植术后早期死亡的重要原因，发病率为50rlc一75}h，病死率高达6507e''，移植术后1个月足感染高峰期牛手阮多植患者由上术前全身状况往往很差，手术创伤、术后免疫抑制剂的应用，术后易发生感染二为降低感染并发症的发病率。笔者的经验是围手术期加强肺保护、改善全身营养状况、术前控制好腹水感染、早期给予肠内营养，防止菌群移位。6术中采用下腔静脉逆灌注、控制输液量<10L及输I(II_液制品量<41，术后早期液体出人景负平衡(毛一300mT)有助于减少术后肺部感染的发病率考虑感染时应及时停用免疫抑制剂，必要时可用免疫增强剂几肺部感染进展时及早气管切开行纤支镜卜吸痰、尽旱拔除气管插管及各种侵入性管路6!勤做各种体液的细菌培养，根据药敏结果选择敏感抗生素和顶防真菌等重感染。　　4.3胆道并发症　　尽管随着肝移植外科技巧的提高、供肝胆道的充分灌洗、器‘言保存技术的改进及新Pl免疫抑制剂的应用，降低厂肝移植术后胆道并发症的发病率，但发病率仍高达25rl}s，仍是影响肝移植术后近期及远期生存率的市要井发症肝移植术后胆道并发症成因多与胆管吻合技术、供肝缺血性损伤、胆管fbl‘供减少、胆道冲洗不足、排斥反应、巨细胞病毒感染、AliO血l}!J不符等有关9{‘，术后出现胆道并发症时，内镜技术是首选治疗方法可通过L,RCT'下取石、球囊扩张加支架支撑、鼻胆管引流、冲洗胆道等力一法治疗，经ERCP介人治疗被公认是肝移植术后胆管狭窄的首选治疗方法。　　4.4急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure,ARF常发生在移植术后30。]内，发病率约为12%}13}，是肝移植术后常见且严重的并发症。本组7例术前‘f功能基础均较差，术中均有大量失血、长时间低血压、大量使用血管活性药物及腔静脉阻断时间长3例术前存在肝性脑病、肝肾综合征，I例肾衰竭,4例术前肌配及胆红素升高，2例术前有腹水感染，4例术前凝血功能障碍。笔者认为，由于术前水、电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良、感染、腹水、体内毒性代谢产物增加、凝血功能异常、有效循环血_容量减少等原因，导致肾血流量或灌注压不足、’肾小球滤过率下降，血.尿素氮、肌配升高。术中腔静脉阻断、术中低血压低灌注状态及大量输注血制品、升压药的大量应用、排斥反应、免疫抑制剂的应用、感染、内环境紊乱等原因，术后极易出现ARF(刘静等’“也有类似的报道因此，通过对围手术期肾功能的评估，纠正凝血功能，术中避免肾脏低灌注，防止其他并发症，采用逆灌注法减少下腔静脉阻断时间，术后严密监测尿量当患者发生少尿时，及时行CRRT，通过这些措施可以明显降低肝移植术后_4RF的发病率。　　4.5排斥反应急性排斥常发生在术后1一2周慢性排斥反应多发生在术后1年左右，可导致移植肝功能减退或丧失，属于不可逆性排斥.文献报道，肝移植术后急性排斥反应的发病率为20%}50%，慢性排斥反应发病率为2%一5%"5{排斥反应的诊断金标准是肝穿刺活检。肝移植术后急性排斥反应常很难与感染、肝动脉血栓等引起的肝功异常’相鉴别。排斥反应的发病与热缺血和冷保存损伤、免疫反应、感染、免疫抑制剂的停药及等多种因素有关二考虑急性排斥反应时，给予大剂量激素冲击治疗，若激素治疗不佳，可发展为慢性排斥反应，可通过调整免疫抑制的剂量治疗，但大多数慢性排斥反应最终还需行再次肝移植移植物抗宿主病多见于造血干细胞移植或小肠移植，而肝移植很少见，病死率高，1'aylo:等[16一认为，受体术前淋巴细胞数过低，存在免疫功能低下或缺陷，以及供受体HLA配型差异过大可能为移植物抗宿主病的危险因素。本组出现1例此类患者，因重症感染死亡。可见一旦出现，预后极差。　　肝移植手术因乎术复杂、难度高、术中各脏器及内环境变化较大}’7伙受体自身条件的不同等导致术后易出现各类并发症，尤其当出现一些少有的并发症时，应加强多学科会诊，做到早期诊断、早期治疗提高肝移植手术的成功率及生存率。　　参考文献　　吕毅. 临床诊疗手册-肝移植手册[M].北京:科学出版社,2008.135-142.　　刘宝琴,曹翠霞,梁香萍. 肝脏移植术后初期腹腔出血的观察与护理[J].中国现代医学杂志,2012,(26):106-108.　　时军,丁利民. 肝移植后肺部感染的因素分析及防治[J].中华普通外科学文献(电子版),2010,(05):450-452.doi:10.3969/cma.j.issn.1674-0793.2010.05.014.　　蔡常洁. 肝移植术后感染时间表与病原学特点[J].中华肝胆外科杂志,2012,(10):736-739.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2012.10.003.　　许今,王祥瑞. 肝移植围手术期肺部并发症的危险因素及相关防治[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,(03):207-211.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2012.03.015.　　彭晓春,刘念,纪宗淑. 肝移植患者术后早期院内感染的分析[J].肝胆外科杂志,2012,(06):414-416.　　吕立志,蔡秋程,江艺. 原位肝移植逆灌注法对术后肺部并发症的影响[J].中华普通外科学文献(电子版),2011,(01):3-5.doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2011.01.002.　　Thethy S,Thomson BNj,Pleass H. Management of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation[J].Clinical Transplantation,2004,(06):647-653.doi:10.1111/j.1399-0012.2004.00254.x.