免气囊、免固定完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床研究

　　膜股沟疝是普外科的常见病,传统的治疗方法是开放式的疝修补术。近年来以人工生物材料作为补片,加强腹股沟管后壁的无张力疝修补术,已逐渐替代了传统的Bas⒍血和乩o汕∞等手术。随着微创外科的发展,特别是腹腔镜技术的迅速提高,腹腔镜腹股沟疝修补术作为一项新技术越来越被人们所重视,我们对⒛例膜股沟斜疝的患者行免气囊、免固定完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(Totalcxtrap血tonealrep缸r,TEP),效果良好,患者满意,对其各项指标我们作了一定的临床研究。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　随机选取(患者条件相同,根据意愿随机选取,均签署知情同意书)40例腹股沟斜疝患者,其中⒛例行免气囊、免固定的TEP术(TEP组),⒛例行开放性无张力疝修补术(开放组)。TEP组⒛例患者全部为男性,年龄36~73岁,平均年龄56岁:开放组⒛例患者也全部为男性,年龄32~78岁,平均年龄58岁。　　1.2治疗方法　　TEP组:采用气管插管全麻。术前插尿管G术者和助手立于患者健侧。患者取仰卧位,头低足高15°~30°,稍向健侧倾斜,脐缘下偏患侧做2.5cm弧形切口,切开患侧腹直肌前鞘,钝性撑开腹直肌达后鞘表面,沿此平面以手指向前推开腹直肌,分别向耻骨结节方向和患侧髂窝方向充分游离,再用30°腹腔镜镜端斜面向下伸入此腔,向上述两个方向分离,内抵耻骨结节,外抵髂前上棘,中间部分即腹股沟韧带中内1刀分点与脐连线的腹壁下血管体表投影区暂不分离。置入10mmT1。ocar,于T1·ocar后方缝合切口1~2针,以防漏气,接气腹机注气,注气压力为8~14mmHg(1mmHg=0·133Pa),置入腹腔镜。另于脐耻连线上1/3分点处、患侧脐孔旁6~8cm处各穿刺Tr。car。直视下进一步分离腹膜外腔,清晰显露耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束、腹壁下血管;游离疝囊后,显示输精管、精索血管、腰大肌并见其上走行的生殖股神经,使此腔前侧体壁化,置入10cm×I5cm网片,以耻骨肌孔为中心展平,内侧角置于Cooper韧带内侧,外侧角贴腰大肌表面,缓慢放气,使网片与腹壁无皱褶贴合,无需固定。　　开放组:采用传统经典的无张力疝修补术,以人工生物材料作为补片,加强腹股沟管后壁。　　1.3观察指标　　观察分析TEP组与开放组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后住院天数、术后并发症的发病率、复发率、住院费用等指标。　　1.4统计学处理　　采用叩SS10.0软件进行统计分析。计量数据用均数±标准差表示,组间比较行r检验,计数数据用例数表示,组间比较行/检验或F检验。P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　两组共绷例患者全部治愈。两组各项观察指标比较结果见表1~3。　　两组相比,TEP组操作较为复杂,手术时间较开放组略长,相差近⒛m血,差异有统计学意义(P<0.O5);但两组患者术后疼痛程度、术后进食时间、术后离床活动时间、术后排气时间、住院天数、术后并发症发病率差异均有统计学意义(P<0.05),TEP组术后疼痛程度轻、术后进食早、术后离床活动早、术后排气时间快、住院天数短、术后并发症发病率低;住院费用二者相比差异无统计学意义(P>0.05)。　　3讨论　　与传统的Bassini等手术相比,无张力疝修补术具有手术操作简单,术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点而广泛应用于临床[l],并逐渐被人们所接受。但该术式从微创的角度上来讲尚有不足之处,例如仍需要做大切口和分离组织、使精索移位等。　　临床上普遍认为腹腔镜下疝修补术具有疗效好、损伤小、恢复快、并发症少和复发率低等特点,其手术方法有4种:单纯疝环缝合法(Intra-abdominalpatchcoVeringmethod,IPOM)、经腹腔腹膜前修补法(TAPP)及完全腹膜外疝修补法(talextrapehtonealⅡpair,TEP),lPOM方式由于补片直接暴露在腹腔内,直接与腹内脏器接触,术后并发症较多。TAPP法也需进人腹腔,腹膜的完整性遭到破坏,肠道损伤、术后肠粘连梗阻仍是其潜在的并发症及风险。TEP法不进人腹腔,在腹膜前间隙进行修补,避免了上述两种手术的缺陷,是目前公认的疝修补的较佳术式之一。　　TEP术是应用腹腔镜微创技术将一较大补片置人腹膜前间隙以修补肌耻孔的一种无张力腹股沟疝修补术,但TEP常规术式需使用气囊分离器分离腹膜外间隙,方便快捷,但价格昂贵,尤其对于西部地区,患者大多经济条件较差,限制了TEP在内蒙古地区的广泛开展c国内外均有免气囊分离器TEP手术的方法[21,但均需将腹腔镜先进人腹腔协助分离腹膜外腔,不是真正意义上的完全腹膜外修补术。通过学习有关文献[3],笔者了解到,耻骨后Ret茄“间隙(内侧间隙)和腹股沟区Boglos间隙(外侧间隙)是TEP术得以置入网片修补的基础;腹壁下血管是这两个间隙的分界,位于腹横筋膜的前后两层结构中间c所以,分离连通Retziut,间隙和Bt,glos间隙,并进一步扩大腹膜外间隙不损伤腹壁下血管成为rΓEP术成功的关键。实践中笔者的具体操作如下:在脐缘下偏患侧做2cm切口,切开患者腹直肌前鞘,撑开腹直肌达后鞘表面,沿此平面用手指充分分离,向前推开腹直肌,置人腹腔镜后,再在内外两间隙直视下分离腹壁下血管与腹横筋膜深层粘连,连通内外间隙,向耻骨结节、髂窝两个方向可轻松突破腹横筋膜后层达内、外间隙区,在此过程中暂不分离内、外间隙交界的腹壁下血管体表投影区,以免造成腹壁下血管游离和出血。另外TEP中补片是否需要固定一直存在争论,事实上,笔者体会到补片是否会移位和所用补片大小也有密切关系,笔者采用15cm×12cm的大补片,术前标记腹膜外间隙的大小与形状,剪补片与之相符,术中铺平放入腹膜外间隙,术毕腹内压将补片挤压在腹横筋膜与腹膜之间,补片基本没有移位的空间,因此移位的可能性极小。因此TEP使用大补片后,固定的意义也就不大了。而常规TEP术中用钉合器固定后患者易引发神经性疼痛等并发症。免固定TEP术后不会发生无神经性疼痛并发症,笔者认为使用大补片行TEP无需固定,但尚需临床研究来证实。　　在本研究中,笔者已经使用免气囊、免固定TEP的方法成功完成了⒛例腹股沟疝修补术,患者术后与开放性无张力疝修补术患者相比有损伤小、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短、康复快、复发率低,能同时治疗双侧疝[4J等优点,住院费用较用分离气囊要低很多,而且较常规TEP术中用钉合器固定的患者术后无引发神经性疼痛的并发症,和开放手术组相比,因其住院天数短,故费用相差不多,适合于在内蒙古地区开展。免气囊、免固定的TEP术适用范围较广,一般适用于I~Ⅳ型的腹股沟直疝、斜疝和股疝,但一般认为有出血倾向,有同侧下腹手术史、放射治疗史、前列腺根治手术史,不能耐受插管全麻的患者以及难复疝、嵌顿疝患者应列为手术禁忌。另外免气囊、免固定的TEP术由于其操作间隙小,解剖标志难以辨认,对操作者的要求较高,初学者常不易掌握。　　总之,笔者体会免气囊、免固定的TEP术是安全可行的,但国内开展较少,在西部地区应用更少,仍需通过大规模的临床研究证实其安全可靠性及其优越性,这对临床医师在更大范围内推广这一方法奠定基础。　　参考文献　　吴肇汉. 无张力癌修补术--疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志,2001,(02):65.doi:10.3321/j.issn:1005-2208.2001.02.001.　　刘嘉林,周汉新,余小舫. 免气囊分离器全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(附44例报告)[J].外科理论与实践,2005,(02):129-132.doi:10.3969/j.issn.1007-9610.2005.02.009.　　Moreno-Egea A,Martínez JA,Girela E. Anatomical and surgical study of totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty[J].Medical Science Monitor,2005,(03):CR127-CR131.　　王家兴,林龙英,李捷. 腹腔镜下无钉合完全腹膜外腹股沟疝修补术83例[J].中国实用医药,2012,(21):84-85.doi:10.3969/j.issn.1673-7555.2012.21.055.