长效多功能胃造口术的临床应用
发表时间：2014-10-30 浏览次数：1150次
部分食管良、恶性狭窄的患者进行术前准备或作为辅助治疗措施时会采用胃造口术胃造的目的在于胃引流减压、胃饲养或终身胃肠改道对于治疗食管瘫痕狭窄进行拉线循环扩张者，需要多功能且保留时间较长，但又非水久性胃造日若按传统术式进行，往往遭致失败，诸如胃管脱出无法再插入，胃内容溢漏致腹膜炎或腹壁屡Cl周围皮肤糜烂等据此，我们吸取既往的失败教训，创用了长效多功能胃造口(胃屡)术，简称鹅颈式胃造屡乙1990-2010年间，武汉大学人民医院心胸外科采用此术式治疗食管狭窄86例，术式简单，疗效确切，现报道如下一般资料本组86例患者.男40例，女46例年龄3-62(平均38)岁其中食管强碱伤58例、强酸伤23例、农药及其他化学剂伤4例，创伤性损伤1例;‘曾接受双荷包胃造口5例，隧道式造口2例原发病发生至本次手术时间20 c1至5个月手术方法局部麻醉或硬膜外麻醉下做上腹正巾小切口进腹后探查各脏器状况，分离并推开大网膜和横结肠于胃体前壁确定胃壁倒L形},B,C,D 4个定点;见图1根据患者年龄和体质状况，选择内径适官的管道作为胃造口插管，同时测定患者左卜腹壁厚度具体定汽:1R线=插管的周径(cm)+1.0 cm，}C线=患者左!_腹壁厚度(cm卜1.0 cm,EF线位于胃大弯缘距CD线1.0 cm;1C=BD,1C平行BD,}B平行CD平行Lr见图1让胃保持在松弛平坦状态下选择确定上述6点，细线缝吊},},c,D 4点。切开1B,.4C及BC线之胃浆肌层，严密止血。
切开就膜层，吸尽胃液探查胃腔.钳夹取出术前吞下的预置线然后将此胃壁瓣向胃大弯侧翻开，见图斗将预置线穿人插管，再将此插管插人胃腔若术前顶置线未通过食管狭窄区进入胃，可经责门逆行插硬质细导管经口引出，再顺行引出预置线作为循环扩张的导引线自:1B线中点处起缝合胃壁小弯侧切口，抵胃壁瓣蒂部继续同远端缝合，使胃壁瓣完全包绕成管状，制成鹅颈状胃管见图3沙「加间断浆肌层缝合再将此鹅颈状胃管通过左季肋下腹壁切!}引出腹壁外注意腹膜和皮肤切口要够大腹肌鞘作“十”形切开，避免术后嵌窄将胃管基底部胃壁与腹膜固定数针;胃管外口与皮肤缝合成一外凸之乳头口，见图4最后缝线固定插管，外加敷料覆盖结果86例患者均顺利完成手术末发生因接受本手术导致的死下或严重并发症有2例术后伤口渗血，经B胶处理止血术后18例食管中下段狭窄患者于门诊接受扩张开或塑胶丝索循环打张同时经屡管注人营养液;62例患者后期经腹切除售管接受结肠代食管术2治疗间隙期拔除胃插管.楼口目动闭合.
无溢漏，维持正常生活、工作和社交活动其中2例拔除胃插管3个月后，再启用开放时出现痞管外口狭窄，经扩张器扩张获愈本组患者维持本造口时间最短3个月，最长44个月;行食管扩张最少11次，最多108次;经胃窦插镜引}Ii预置导引线128次;暂时封闭屡fl最短9〔].最长3个月讨论!849年.}mlillot首先施行胃造口术，术后lOd患者死于腹膜炎1875年.Svdnev.Tones成功if时rR浩l1用干胃饲饮食，术后因胃液外漏致腹壁皮肤糜烂脱落。经过一个世纪的研究和临床实践，迄今，概括起来有5种类型的胃造f-I术:(1)经皮内镜下胃造口术(PEG尸;(2)腹腔镜下胃造口术(LC尸>;(3)荷包缝合式胃造口术(Stamen);(4)隧道式胃造口术(}itged);(5)永久性赫膜管道胃造口术(JG)-5前两种术式需具备一定的设备和技术条件第3,4种手术操作简便，可发挥其胃减压和胃饲营养功能;其缺点是插管必须持续留置于胃内.发生插管意外脱出，因胃浆膜面粘贴，瘩管立即闭合，重新插管困难，勉强试插有误人腹腔的风险。黍占膜管胃造口术的优势为灌食时插人导管，完毕可拔管，再插管不易误插，痔口也不漏胃液，其不足处为胃管易发生缺血坏死或屡管回缩人腹腔，笔者早期实施该术式成功率仅50%经创新改良为“鹅颈式胃造口术”，其创新点为增加了3个“1.0 cm":第1个是增加胃壁瓣片的宽度1.0 cm.有利于胃壁片对拢缝合加浆肌层缝合，不影响血供;第2个1.0 cm是增加胃管的长度，即腹壁全层厚度加长1.0 cm，使腹壁外形成乳头状，避免瘩口回缩;第3个I.0 cm为胃管基底距胃大弯1.0 cm,避免损伤和牵拉胃右网膜血管本术式特点:(1)长效:胃矮功能可维持数月至数年.食管扩张治疗观察期可将其封闭暂停使用，需要时再开放启用;可长期保留插管，也可不置插管;凄外口不会回缩人腹内，也不突出腹外过多，不影啊穿着和日常生活;原发病治愈后可经腹切除胃管，不影啊胃容积(2)多功能:可经痔日插管灌注营养饮食;可经矮口插人内镜检查责门、食管下段、幽门等区疾病进展情况;(3)可经瘩口寻觅或钳取经口吞人胃的导引线或经责门逆行插硬质导管引出导引线.
有利于扩张子循环扩张;(4)拔插管后痞管外口呈乳头状封闭，胃液或流汁食不易外溢;(5)体位改变或运动不引起胃内容外溢;(6)为食管长段瘫痕狭窄的决定性治疗—结肠代食管的最佳准备方式一6实施本手术的注意点:n)制作的胃组织瓣朝向胃小弯与胃蠕动逆向，并与胃大弯呈so。角，可防止胃内容外溢;(z)制作胃管时严密止血，勿损伤主要供血管;(3)胃组织瓣片宽度要比选定胃插管周径大1.0 cm，才能保证实施全层加浆层缝合避免张力过大所致之愈合不良、裂开;(4)胃管的长度比患者上腹壁厚度多1.0 cm，防止胃屡口回缩，也不致凸出皮外过多或茹膜过多外翻致侵蚀皮肤而影响穿着;(5)胃管根部距胃大弯边缘大于1.o cm，有效防止损伤胃大弯血管;(6)胃壁切L!和胃组织瓣片连接成角区之缝合特别慎重，因此区最易发生供血不全、裂开;(7)腹膜及皮肤切口应够大、腹肌鞘呈“十”切开，避免术后胃管嵌窄。我们认为，在不具备内腔镜或腹腔镜下胃造口术设备和技术条件的医疗单位，对食管长段瘫痕狭窄需行较长时期食管扩张治疗的患者，本术不失为最佳选择。手术简单易行.具有长效多功能优势，适用于病变治疗期和间隙观察期，也适用于需造口而不愿长期留置插管者
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