炎性肠病手术时机的选择

炎性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)虽然是以内科治疗为主的疾病但由于慢性炎性反应反复发作.可能导致肠梗阻、内(外)屡、穿孔或癌变，加之内科治疗无效或药物.尤其是糖皮质激素(glucocorticoid,GC)依赖等原因，常需进行外科手术治疗〔虽然不能根治IBD，但手术却是IBD不可缺少的治疗手段之一。近半个世纪以来，虽然人们对IBD的发病规律有了进一步的了解，药物治疗也有了长足的进步，但溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)的手术率近50年来却没有明显下降一直徘徊在30%左右’。与UC不同，克罗恩病(Crohn disease,CD)的手术率随着病程的延长逐渐增加，病程达到30年时累计手术率可高达9-1.}%=由于传统观念的束缚，医生和患者对IBD的外科治疗存在太多的顾虑往往是在走投无路、甚至出现生命危险时才考虑手术而不是遵循工BD的发展规律，在最佳的时机采取手术治疗如果手术时机选择不当，无论从患者的全身状况、用药史还是病情程度来讲，都存在巨大的手术风险.

治疗效果也不佳.这是妨碍外科医生决定手术的最大障碍也是患者出现手术并发症的主要原因恰当的手术时机能够显著减少并发症的发生因此，从外科治疗角度来说，合适的时机选择决定了治疗结果的成败川。对十工BD不同时机进行的手术对手术风险和顶后有着巨大的影啊据统汁.丹麦全国2889例接受全结肠切除的工BD患者中，1439例(50%)为急诊手术UC和CD在术后30 d的死亡率分别为5.2%和8.10Io;而另外50%的择期手术患者,IC的死亡率只有0.9%,GD为也仅为1.5%'-5。我们的研究结果表明，D手术应该在其病程缓解期进行，缓解期手术并发症发生率为14.9%，而活动期手术的并发症发生率高达51.2%-6事实说明，充分的术前准备包括调整患者营养状况和免疫功能以及控制感染和炎性反应等措施，是降低手术并发症风险和死亡率的关键环节、应客观地认识患者病情的严重性与药物治疗的可能性，对于药物治疗成功希望渺茫的患者，应把最宝贵的时间用于术前准备，争取外科手术治疗成功，而不是浪费在无效的药物治疗上，这样不但治疗成功希望不大，而且为手术治疗设置了障碍和风险L-C急诊手术的主要原因是重症患者(1SLJC)，增加1SUC手术风险的原因除病情的严重程度外，激素和免疫抑制}}l的影响不容忽视。不可否认，激素挽救1.部分asIJC患者，但其疗效并不十分令人满意_据统计，只有约s}%的_}sL c患者对激素治疗有效7.7_7 Molnur等H随访了183例}1SC下C患者，均给子静脉激素治疗，110例患者有效73例无效，有45例最终需要手术治疗，其中包括l6例激素治疗有效者。如果激素治疗未能使ASL'C症状完全缓解，则1年结肠切除率高达50%-9}.

ASLC的严重程度与手术的可能性也直接相关，对于便血超过8次/d、或C反应蛋白(CRP)大于45 mg/L并持续3d的患者，有85%需进行手术治疗}’。因此，对采用激素治疗的ASL!C患者来说，即使激素治疗有效，部分患者仍然需要手术治疗，如果激素治疗无效，手术的可能性更大。此时，医生的心态对确定患者的治疗方案有很大影响，千万不能为了回避手术而把激素缓解症状的现象解释为激素治疗有效，从而延长激素使用时间，如此对患者有害无益。统计结果表明，强的松龙(}1 mg.kg i.d一i)治疗活动期CD 7周，临床缓解率可达92%，但内镜缓解率只有290}0，使用1年后，仅1/3患者对激素治疗依然有效，其余患者逐步发展为激素抵抗、激素依赖或激素无效.众所周知，激素是手术并发症的危险因素对于择期手术的CD患者来说，术前使用中等及以上剂量(甲强龙大于或等于20 mg)激素超过2月，手术并发症的风险便明显增加’2对于ASUC患者来说，手术前药物治疗时间，更准确地说是无效的药物治疗时间，是影响手术并发症发生率的风险因素，如果术前使用激素超过sd，全结肠切除术的并发症发生率高达60%-}3一。因此，在激素治疗无效的情况下，延长其使用时间将给手术带来巨大风险回。如果此时进行急诊手术，手术并发症的风险还将进一步增加‘〕。所以一旦足量激素治疗ASUC达到5 d(国外共识建议3d)而效果不佳，应立即转换治疗思路，选择挽救治疗(rescue therap}}或salvage therapy)或者直接手术。目前，最常采用的挽救治疗药物是英夫利昔单抗(IFX)，以往也用环抱素A(CsA)。虽然挽救治疗确实使部分患者避免了全结直肠切除，但其本身也有一定的失败率和死亡率，即使挽救治疗成功，部分患者最终仍需手术治疗8，.挽救治疗失败再手术，手术风险将进一步增加。Cleveland医学中心的研究结果表明，即使采用三期手术的方法缩小手术范围和创伤程度，使用IFX后进行挽救治疗的ASUC患者术后早期出现并发症的比例仍较普通患者高出3.5倍，感染并发症高出13.8倍.。

医院的研究也表明，实施储袋手术的患者如果术前使用IFX,吻合口屡和储袋相关的感染并发症发生率会显著增加〔17。因此，如何在手术和挽救治疗中进行取舍，不但要考虑拯救结肠和避免手术，还要考虑挽救治疗成功的可能性，更要考虑争取时间和挽救生命。在决定采取挽救治疗之前，不但要考虑患者病情的严重程度和留给我们多少时间，还要保证挽救治疗成功后有可靠的治疗方案维持缓解;并巨，病变结肠值得保留才能采用挽救治疗措施如果挽救治疗4-7d不见效果，或者ASUC病情很重，手术可能性极大，此时就不应该再冒失败的风险、浪费宝贵的时间而进行希望不大的挽救治疗，应当机立断、立即手术‘’9〕。对于有手术适应证的CD来说，及时进行手术治疗，而不是给予无效的药物治疗，能够减少免疫抑制剂的使用频率，推迟术后复发f zo IBD患者常伴有营养不良.CD患者营养不良的发生率要明显高于UC。

我科的统计结果表明，需要外科一手术的CD患者营养不良发生率高达86.7%=}0〕营养不良是工BD手术的风险因素Alves等即归纳了CD术后腹腔感染的危险因素，其中就有营养不良(体质量下降大于或等于10%)营养不良不但妨碍创口愈合，同时增加一J7口感染、裂开、痛以及吻合口屡的发生率，还会导致术后患者卧床时间延长、咳痰无力和肺部感染等并发症。国外研究结果表明，CD手术的并发症发生率为10%-38%}}3}。但我科的研究结果证实如果进行充分的围手术期营养支持，择期手术的CD患者并发症发生率可以降至9.3%-"。因此.对于营养不良的IBD患者，更应重视手术前的准备，积极纠正营养不良，待营养状况改善后再手术〔〕对于IBD病例，应该常规使用营养不良筛查工具评估患者营养风险，重视实施围手术期营养支持治疗ZS IBD患者经常合并感染。UC的病理特点是肠载膜隐窝脓肿，CD也常常继发腹腔脓肿。感染亦是IBD手术的危险因素。研究表明，CD患者接受肠吻合时，如果使用激素或合并有腹腔感染，肠吻合口屡的发生率为14%，如果上述两个风险因素同时存在，肠吻合口屡的发病率可高达40%}-=6因此在合并感染的情况下不宜进行确定性手术治疗，而应该先处理感染，待感染消散后再进行确定性手术22处理CD并发的腹腔感染不能完全依赖抗生素，而应该首先进行脓肿引流。不进行充分的脓肿引流而片面依赖抗生素治疗，不但无助于控制感染，而且容易导致条件致病菌和真菌感染，诱发抗生素相关性肠炎。

治疗CD合并腹腔脓肿的首选方法，是经皮穿刺脓肿引流(PAD)9 Gutierre，等「z}比较了62例共66次脓肿引流的效果，其中29例行PAD,37例采用手术引流;结果显示，PAD组在脓肿消散后只有9例需要手术切除原发病灶，其手术率与手术引流组差异没有统计学意义。我们的研究也表明，P.1D与手术引流相比，月农肿复发率和确定性手术率没有显著差别，但PAD并发症少于手术引流，而且PAD组确定性手术时需要肠造口的比例明显下降[zs对干必须进行急诊手术(如CD肠穿孔或消化道大出血等)的患者，由于没有足够的时间进行充分的术前准备，手术风险很大，在此情况下，应遵循损伤控制外科的原则，缩小手术规模，术后进行积极的营养支持治疗，待患者全身状况改善后再择期进行确定性手术。我们的研究结果表明，这一策略能够显著减少术后并发症的发生率。

肛周病变是LD常见的并发症。据欧美统计，其发病率为14%--38%}30。有80%以上的肛周病变患者需要手术治疗，20%需要直肠切除。肛周病变中最多见的是肛周脓肿和肛痔，占肛周病变的50%以上。肛周CD与普通CD的共同之处是病情比较同步，肠道CD处于活动期时，肛周CD也处于活动期，但肛周CD的突出特点是活动期常合并感染。在治疗肛周活动期CD时，要首先明确有没有合并感染。对合并感染的肛周CD，关键的治疗措施是采用非切割挂线的方法进行引流但仅此而已，不宜对肛周病变进行其他的外科处理，以免手术失败甚至肛门失禁。引流感染的同时应给予甲硝哩或环丙沙星治疗，在此基础上可以采用治疗CD的药物诱导缓解，包括免疫抑制剂和生物制剂301控制感染与诱导缓解是治疗肛周CD的两个重要环节，联合应用效果满意，单独使用效果欠佳}3}列研究表明，肛屡切开术疗效确切，在没有急性炎性改变的情况下进行手术，屡管愈合率可以高达95，复发率仅巧%;但如果手术是在活动性直肠炎的情况下进行，则屡管愈合率只有27%30}因此，在合井活动性炎性改变、尤其是在肛周脓肿期间，目前只建议行脓肿挂线引流术。对于复杂、难治性肛周CD，可以采用转流性造口旷置直肠研究表明，粪便转流后，肛瘩完全缓解率可高达85%，而单纯引流者完全缓解率只有I9%033。不过，造口还纳后.大多数肛周病变复发。

如何延长肛周CD的缓解时间仍是我们面临的重要难题。综上所述，虽然目前对ASUC患者的手术时机还没有达成共识，但准确把握手术时机应从以下几个方面考虑:(1)专业化的治疗团队;(2)内、外科医生密切配合;(3)在使用激素或进行挽救治疗前，应首先评估成功的可能性，对成功把握不大的患者，应考虑手术治疗.降低免疫抑制剂、激素和IFX给手术增加的风险;s对于CD患者我国新修订的IBD共识意见明确指出:“需要手术的CD病例往往存在营养不良及合并感染，部分患者因长期使用激素而存在巨大的手术风险内科医师对此应有足够的认识，以避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。对于肛周CD，控制感染是基础，在此基础上结合其他药物诱导缓解，可以提高治疗效果。在没有把握维持肛周CD长期缓解之前，不应进行复杂的肛门手术，以免造成肛门失禁。

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