应用损伤控制外科理念指导克罗恩病的外科治疗

损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念最早萌芽于19世纪末Kusnetzoff和Penskv等采用纱布填塞止血术处理肝脏外伤，这一技术在第一和第二次世界大战中得到了广泛的应用。1983年，Stone等‘在回顾性总结31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验时指出，创伤早期施行简单的外科手术控制损伤程度，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。20世纪90年代，Rotondo等圈正式提出“损伤控制外科”这一概念，并阐述了DCS的三阶段原则:快速控制伤情、复苏和确定性手术。随后，关于DCS的研究越来越多。

DCS的提出是外科医生对传统观念所认为的“任何外科疾病的首次手术是进行确定性修复或重建的最佳时机”这一认识的自省，更是深人认识并遵循生命规律的一次进步DCS在克罗恩病(Crohn disease.CD)外科治疗中的作用尚未引起足够重视。在当前CD病因不明的情况下，CD手术的目的仅限于解除内科治疗无效的临床症状，无法做到根治CD。即便如此，由于手术是治疗CD的最后手段，需要手术治疗的CD患者均已经过长期的药物治疗，病程长、病情重、药物疗效不佳甚至无效。因此，患者不但存在需要外科处理的CD并发症(如肠梗阻或腹腔感染)，还存在由于长期消化吸收不良所造成的营养不良和药物不良反应所造成的免疫功能和脏器功能异常，此时再做手术，风险大、并发症多，特别是严重并发症常招致手术失败，甚至危及患者生命。因而CD的手术难点不在于手术操作技术，而是如何以最小的风险和最大的把握达到缓解症状的外科治疗目的，因此，DCS治疗CD的最终目标是在解除CD临床症状的同时减少术后并发症的风险。

导致CD术后并发症发生率高的原因有很多，总体上可以归纳为两类:一类是疾病本身所引起的，比如长期的肠道炎性改变、肠壁穿透性溃疡所继发的腹腔感染、脓肿和内屡等并发症，可以造成消化吸收不良、营养消耗和丢失增加，患者出现营养不良、贫血、维生素和微量元素缺乏及高分解代谢等临床症状;还有一类是治疗措施所带来的不良影响，比如糖皮质激素治疗所致的蛋白质分解代谢增加、伤口愈合能力下降、免疫失衡和内环境紊乱，生物制剂及免疫抑制剂所致的免疫功能低下和骨髓抑制等。

这些危险因素中有些比较凶险，容易引起医生的重视，从而在术前得到相应的处理，如肠屡、重症感染等;但有些症状较为隐匿，容易被忽视，比如治疗药物对免疫功能的影响常被低估，而长期摄入不足所导致的营养不良、贫血、微量元素和维生素缺乏则常被忽略。而当患者接受手术时，这些潜在的风险因素对手术结局的不利影响往往会凸显出来，成为术后并发症的主要原因，常造成严重的后果因此，对具备上述手术风险的CD患者，在手术时有必要进行损伤控制处理，以降低手术风险，提高手术的安全性。就像手术可能成为创伤患者的“二次打击”并诱发多器官功能障碍(bTODS)一样，手术本身也可能触发CD患者的炎性级联反应。CD的本质是全身炎性反应造成肠道损害，如果手术时机或方案选择不当，手术本身所造成的全身炎性反应可能激活或者放大CD的肠道损害，导致术后CD症状加重，出现吻合口溃疡、穿孔或出血，或者在胃肠道其他部位出现新的病变。

因此，CD手术应以避免激活或者放大CD的炎性反应为底线，以“扑灭”活动性CD的“火种”为上策比如，对于合并腹腔感染的CD患者，由于腹腔感染给CD活动推波助澜，使得活动性CD难以控制，但采取简单的经皮脓肿穿刺引流(而不是切除病变的肠管)后，腹腔感染可迅速消退，CD的活动程度也会迅速下降，即使遗留肠疹，后期做确定性肠痔切除术也相对安全。这就是DCS应用于CD的具体范例。在进行损伤控制处理前，首先应对治疗CD的药物进行调整，为手术治疗做准备:对于人院时还在使用免疫抑制剂的患者，虽然有研究表明硫哩PT吟(AZ1)等药物并不增加手术并发症，但既然患者已经出现外科并发症，足以证明这些药物已经无效或疗效不足，继续使用只会保留其不良反应，因而应该停用;长期使用糖皮质激素的患者，如果实施择期手术，应将激素逐步减量直至停药，然后再手术但停药多长时间手术才能避免其对手术造成不良影响尚无结论不过有研究显示，术前使用中等及以上剂量(甲强龙大于或等于20 mg)激素超过2月，手术并发症的风险便会明显增加3)如果是急诊手术，临时停用激素不但无法回避其对手术的不利影响，而且可能诱发术后的肾上腺危象，因此不必停用，甚至术中和术后还得根据情况临时补充激素如果术后出现不明原因的生命体征异常或电解质紊乱等症状，应考虑到肾上腺皮质功能不全的可能，并给予激素治疗;术前1月内使用生物制剂的炎性肠病患者，其术后并发症比普通患者高出3.5倍，感染并发症高出13.8倍认May。医院的研究表明，实施贮袋手术的患者如果术前使用英夫利昔单抗，吻合口屡和贮袋相关的感染并发症显著增加.

因此，在为使用激素或生物制剂的患者制定手术方案时，应遵循DCS原则，缩小手术规模，术后还必须认真排查感染的可能。由于CD临床表现复杂多样，肠道病变分为狭窄、穿透及非狭窄非穿透型，手术指征包括梗阻、穿孔及出血等，且年龄、病变部位等诸多因素也会影响疾病预后。因此，很难采用一种损伤控制处理方案涵盖所有的CD手术患者，具体手术方案应当遵循个体化原则。对于肠管游离穿孔或急性腹膜炎者，应采取最简单有效的方案控制腹腔感染，如肠造口加腹腔冲洗引流[}e};同时建立肠内营养(EN)通路(放置鼻饲管，同时确保造口近端有足够的有功能的肠管)。

对于合并肠外屡和腹腔脓肿的患者，感染多为局限性，可予以经皮脓肿穿刺主动引流,(如黎式双套管持续冲洗引流);辅以抗生素控制全身感染，使感染迅速局限并消散。肛周CD多表现为肛周脓肿及肛屡，其比例高达50%以上。需要进行DCS处理的肛周CD多为合并严重肛周感染者，治疗时应以控制感染为首要目的，最常用的方法是非切割挂线，同时给予抗菌药物如甲硝A}}或环丙沙星，不宜进行过多的外科处理。CD患者多伴有营养不良，国外及我们研究均证实，术前营养不良是CD术后并发症的危险因EN治疗不但可以纠正营养不良，降低手术风险，而且可以诱导CD缓解。因此，需要外科处理的CD患者如果合井营养不良且可以耐受EN，应立即进行EN治疗。如果暂时不能耐受EN但经过短期处理可以耐受者.应积极争取恢复EN如果恢复EN无望，依赖肠外营养维持生存，则应尽快通过简单的手术建立EN通路，如采用经皮内镜下胃(空肠)造口或开腹小肠插管造口术等经过DCS处理后，有些患者已经达到了临床缓解、营养状况恢复正常，甚至外科手术指征也已消失，可暂不手术。

但对于大部分患者，确定性手术常不可避免，在行确定性手术时，仍应遵循“以最小的创伤达到最大程度的症状改善”的原则，以消除症状、延长缓解、保留小肠为目标。比如对于单纯的肠狭窄，可采用内镜下狭窄扩张术进行治疗，但对于巨大溃疡等难以痊愈、容易复发的病变，仍以有限度的肠管切除为首选「iz。手术中使用可吸收缝线进行侧侧吻合有利于延缓临床复发CD病因目前仍不明确，临床表现多种多样，也无根治手段。因此，CD外科治疗过程中的损伤控制理念并不是一成不变的教条，而是需要根据临床特征制定具体的治疗方案，以最小的风险换取最长时间的病情缓解

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