中段胰腺切除术在临床中的应用体会
发表时间：2014-09-03 浏览次数：1010次
中段胰腺切除术为治疗胰颈部或颈体部良性及交界性肿瘤的一种术式，近年来在临床中应用逐渐增多本文总结我院2000年1月-2010年1月行中段胰腺切除术的28例患者的临床资料，探讨此术式的应用价值及可行性。，
资料与方法
1.1一般资料本组28例患者中，男12例，女16例;年龄2961岁，平均年龄(42.8士6.54)岁术前出现上腹胀痛10例，表现为低血糖症状者8例，并发黄疽1例，其余无症状;既往有急性胰腺炎病史者3例，2例有糖尿病病史。所有病例术前均行腹部CT检查，22例术前发现有胰颈或胰体部肿物;黄疽病例术前行iUIRI检查。病灶位于胰腺颈部18例，胰腺颈体部10例;病灶大小0.812 cm，平均4.5 cm。术前检测血清CA19-9,癌胚抗原均正常范围，术前血清淀粉酶正常。
1.2手术方法选择腹部正中切口。沿横结肠上缘无血管区分离大网膜，显露胰腺(图1)。术中先取肿块组织活检，确认为良性或低度恶性肿瘤后，分离肠系膜上静脉、门静脉前方与胰颈之间间隙.用圆头大弯钳小心穿过间隙支撑胰腺，避免切断胰腺时损伤后方门静脉，然后在瘤体近侧至少lcm处切断胰腺，妥善结扎胰头近侧端主胰管，再以不可吸收缝线缝合胰头近侧端残断面(图2);向左侧逐一结扎脾动静脉通向胰腺的分支，于肿块远侧约1 cm处分别切断胰腺，胰尾侧的主胰管内插人一根支撑管固定，切缘均行快速病理证实无肿瘤残留，然后行远端胰腺空肠，最后将大网膜覆盖于胰头端残端(图3)。对2例胰头僵硬的慢性胰腺炎和2例胰头残端直接缝合有困难者，分别行胰腺近、远切端空肠吻合。术后于胰头端残端和胰肠吻合口后方常规留置引流管术后第3,5,7天检测引流液的淀粉酶水平，淀粉酶指标超过正常水平3倍确定为胰漏:
2结果
本组7例行术中超声定位，其中2例为胰腺颈部多发肿瘤，但局限于胰腺近端1/2内。平均手术时间为168 min(115}280 min)，手术平均失血量183 mL(100300 mL)。术后平均9.2 d恢复饮食(6一17)do术后3例并发胰屡(10.7%)，分别于术后19么27 d,32 d愈合;术后4例患者血糖高于正常;1例死亡。术中及术后所有标本均行快速病理和石蜡病理检查病理结果:28例患者中，12例为胰岛素瘤,7例为无功能胰岛细胞瘤,3例为茹液性囊腺瘤，3例为实性假性乳头状瘤，2例为慢性胰腺炎形成肿块，1例为胰腺中分化腺癌(直径小于1 cm)。随访采用电话或门诊随访的方式进行，26例患者获得长期随访，1例患者8个月后失访，1例患者因胰漏于术后5月死于多器官功能衰竭，其余患者均健在，无肿瘤复发。
3讨论
中段胰腺切除术是指切除中段胰腺病灶、近端胰腺断端缝闭、远端胰腺行胰空肠或胰胃吻合的手术方式。对于胰腺颈部或体部的恶性肿瘤，为保证治疗的彻底性多采用胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术(保留或不保留脾脏)，但手术对患者创伤大，影响术后患者胰腺的分泌功能;对于胰腺颈体部良性肿瘤而言上述术式意味着切除过多的正常胰腺组织，造成不必要的术后胰腺内外分泌功能不足t鉴于此，中段胰腺切除术应运而生此手术操作相对简单，对患者损伤轻，同时保留脾脏，避免严重感染、血栓形成和免疫功能低下等并发症，另外也保留胆道和胃肠道正常的解剖关系，避免术后营养障碍等并发症。中段胰腺切除术在理论上而言既保证了切除肿瘤的范围，又最大程度地保留正常胰腺组织，进而减少患者术后胰腺功能不足引起的并发症。有报道中段胰腺切除术可保留大约75%的胰腺实质2。中段胰腺切除术主要用来治疗位于在胰腺颈部或体部的良性或低度恶性的肿瘤，直径一般不超过5 cm 3本研究认为只要能保证足够的残留胰腺组织，在治疗良性肿瘤时可适当扩大适应证，对于较大直径的肿瘤，尤其是胰腺囊性肿瘤，仍可选择中段胰腺术切除如木组病例中肿瘤最大直径约12 cm本研究建议，拟行中段胰腺切除术前必须行快速活检证实肿瘤的良恶性，切除标本后对切缘均行快速病理检查以保证切缘的阴性中段胰腺切除术一般不用于胰腺恶性肿瘤，因为该术式难以清扫胰腺周围淋巴结和脂肪组织“。但对于较小的早期恶性肿瘤无淋巴转移时，笔者认为可以考虑中段胰腺切除术如本组1例胰腺中分化腺癌，直径小于1 cm，行中段胰腺切除。中段胰腺切除术后胰凄的发生率远高于胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术，可达30.2%。因为中段胰腺切除术后，胰腺将形成两个断面，较常规胰十二指肠切除术或胰体尾切除术多1个断面需要处理，胰屡的发生概率会提高1倍6。而且，中段胰腺切除术后，胰头端的胰腺断端是胰屡的好发部位。笔者认为可能是由于:1)胰头端残端裸露无组织覆盖;2)胰头端残端未与胃肠进行吻合。笔者建议采取如下措施可能减少胰痔的发生率:1)将大网膜覆盖于胰头端残端，使大网膜和胰腺粘连。本组病例采取此方法，胰屡发生率不到11%0 2)在胰尾侧的主胰管内插人一根支撑管，将胰液引流到远离吻合口处。3)仔细找到胰头残端的主胰管和副胰管，妥善结扎，避免胰屡。4)避免用可吸收缝线，最好采用不吸收缝线以抵抗胰液的腐蚀作用;另外建议不要使用太细的缝线，避免对胰腺的切割。总之，笔者认为在具备合适的适应证的情况下，中段胰腺切除术具有显著的临床价值，而且安全可行。
参考文献
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