腹腔镜结肠癌切除术对比开腹手术的安全性和长期生存分析

腹腔镜手术用于结肠癌的治疗已经有20余年的历史。相对于传统开腹手术,腹腔镜手术在缩小切口长度、减少术后疼痛、加快肠道功能恢复等方面具有显著优势,且两者在并发症发生率、肿瘤切除程度和术后淋巴结检出数量等方面相当[1.3]。近年来,国外关于腹腔镜结肠癌切除术后患者的3或5年生存率的随机对照研究得出腹腔镜手术治疗结肠癌的长期生存率不劣于传统开腹手术的结论,但这些研究中均未包括横结肠癌,且部分研究排除了Ⅳ期患者。由于国内开展腹腔镜手术相对较晚,且腹腔镜技术的培训需要一定的时间,故国内罕见较大样本的腹腔镜结肠癌切除术长期生存分析的报道。

资料与方法

一、临床资料我院9O02年开始行腹腔镜结直肠癌切除手术,至2011年5月已完成近800例腹腔镜结直肠癌切除术。开腹手术和腹腔镜手术的相关数据均收集在专门的数据库中,从该数据库中提取2003年3月至2008年7月行结肠癌切除术的连续病例395例,按手术方式分为腹腔镜组和开腹组。排除标准:(1)结肠癌因结肠穿孔或梗阻需要急诊手术;(2)多原发性癌;(3)既往有恶性肿瘤病史;(4)患者年龄<18岁;(5)肝功能或者肾功能衰竭。

所有患者术前通过CT或者结肠镜明确肿瘤定位,根据胸部Ⅹ线片、腹部超声或CT进行分期。术前对所有患者给予静脉预防性抗感染、口服药物行肠道清洁和留置尿管。术后所有患者排气后开始进流食。给予所有高危Ⅱ期和Ⅲ期的患者术后辅助化疗6个周期,化疗方案包括5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案、奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸方案和奥沙利铂+卡培他滨方案。

局部复发定义为影像学或组织学检查确定肿瘤位于吻合口及其附近肠管、trocar孔、切口、会阴部和盆壁。转移定义为肿瘤位于腹膜和肝脏、肺、脑等其他组织器官。

二、手术方法

肿瘤位于盲肠及升结肠时行右半结肠切除术,根部结扎回结肠血管和右结肠血管,清扫此区域内淋巴结。肿瘤位于横结肠中部时行横结肠癌切除术,根部结扎中结肠血管并清扫淋巴结。肿瘤位于降结肠时行左半结肠切除术,根部结扎肠系膜下血管,清扫相应区域淋巴结。肿瘤位于乙状结肠时行乙状结肠切除术,根部结扎乙状结肠血管并清扫相应区域淋巴结。腹腔镜手术行体外或体内(乙状结肠癌时)端对端肠吻合术。

三、随访情况

术后第1年每3个月随访一次,此后每6个月随访一次直至术后5年,5年后每年随访一次。本组患者的末次随访时间为20l1年10月。随访内容包括检测血红蛋白、肝功能和血癌胚抗原水平,行胸部Ⅹ线、肝脏超声检查。每年行CT或结肠镜检查一次。

四、统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据分析。计数资料用x2检验或者sher精确检验。计量资料采用x±s(正态分布)或中位数(四分位间距×非正态分布)表示,组间比较采用两独立样本莎检验或秩和检验。用Kaplan-M0er法计算患者5年总体生存率、无瘤生存率和复发率,用Logank法进行组间比较。由手术结束累积至肿瘤死亡的时间为总生存时间;由手术结束累积至复发、转移或者是肿瘤死亡的时间为无瘤生存时间。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、短期临床结果和病理学结果

本研究纳入了横结肠癌和Ⅳ期患者。排除18例患者,最终纳人377例,其中腹腔镜组呢例,开腹组205例。腹腔镜组和开腹组各有16例(17.4%)和绷例(14.0%)Ⅳ期患者,组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在既往腹腔手术史、年龄、性别、手术术式、肿瘤分期和肿瘤分化程度上差异均无统计学意义(表1)。

腹腔镜组在减少术中出血量和加快术后消化道功能恢复方面较开腹组均有显著优势(P<0.05);两组患者平均手术时间和术后住院时间差异无统计学意义。在术后标本的病理学检查方面,腹腔镜组标本的远端切缘长度较开腹组明显延长(P<0.01);术后病理学标本的肿瘤最大径、近切缘长度在2组间差异无统计学意义(表2)。在I~Ⅲ期患者中,腹腔镜组5例(6.6%)患者为R1切除,开腹组18例(7.3%)患者为R1切除,差异无统计学意义(P)0.05)。

随着肿瘤分期的推后,2组患者淋巴结检出数目均有增加的趋势,但差异无统计学意义(表3)。

两组均无术中死亡病例。腹腔镜组10例(10.9%)患者手术中转开腹。其中5例因为腹腔粘连严重,分离困难;1例因肿瘤浸润固定,分离困难;3例因肿瘤体积巨大,术野显露困难;1例中结肠血管出血,腹腔镜下止血困难。

腹腔镜组和开腹组分别有11例(12.0%)和37例(13.0%)患者出现术后并发症,2组并发症发生率差异无统计学意义,不同并发症类型的发生率差异亦无统计学意义(P>0.05)(表4)。腹腔镜组2例(肠梗阻1例、出血1例)经再次手术治愈;开腹组7例(切口感染1例、肠梗阻3例、出血1例、腹腔感染1例、吻合口漏1例)经再次手术治愈。其余出现并发症者均经保守治疗后治愈。两组均无并发症相关死亡病例。

二、患者局部复发、转移情况及5年生存分析

腹腔镜组和开腹组患者的中位随访时间分别为56个月(36~93个月)和54个月(36~103个月),差异无统计学意义(P)0。ω)。I~Ⅲ期患者中(腹腔镜组%例,开腹组以5例),腹腔镜组6例(7,9%)术后局部复发,开腹组32例(13.1%)术后局部复发,2组差异无统计学意义(P=0.”3)。开腹组吻合口复发率高于腹腔镜组,但差异无统计学意义(P=0.213)。腹腔镜组和开腹组分别有13例(17.1%)、锶例(19,6%)患者发生术后转移(P=0.620×表5)。

本组I~Ⅲ期患者5年累积局部复发率见图1~4,腹腔镜组和开腹组的5年累积局部复发率分别为8,7%和13.6%(P)0.ω)。亚组分析显示,I期(0比7.8%)、Ⅱ期(11.4%比11.2%)和Ⅲ期(8.7%比21.1%)患者组间的累积局部复发率差异均无统计学意义(P>0.05)。

腹腔镜组和开腹组患者5年累积总体生存率分别为g~s,6%和61.8%(P>0.∞)。亚组分析显示,两组中Ⅱ期(761%比79.9%)、Ⅲ期(55.9%比舛个月,均为存活状态;开腹组中I期患者20例,随访时间41~101个月,其中1例于术后第39个月因肿瘤转移至肝脏死亡,其余患者均为存活状态。I~Ⅲ期患者中,腹腔镜组和开腹组的5年累积无瘤生存率分别为⒆。5%和甾。5%(P>0.05)。亚组分析显示,2组中I期(91.7%比89.1%)、Ⅱ期(77.0%比76.3%)和Ⅲ期(51,0%比36.7%)患者的5年累积无瘤生存率差异均无统计学意义(P>0.05×图9~12)

在腹腔镜技术引人结肠癌治疗的初期,有报道称其切口复发率高于开腹手术,故腹腔镜治疗结肠癌的肿瘤学安全性曾被质疑。然而,随着腹腔镜技术的进步和器械设各的革新,腹腔镜技术在结直肠癌治疗的应用中越来越广泛,其长期的肿瘤学安全性被逐渐接受[4]。相对于开腹组,腹腔镜组患者在术中失血量、切口长度和术后消化道恢复方面有显著优势,2组患者的手术时间及术后住院时间相当。2组标本的病理学结果差异没有统计学意义,与文献报道相近[1.3]。既往研究认为,淋巴结检出率可作为肿瘤预后的因素[HO]。Ⅱ、Ⅲ期肿瘤患者的生存率随着检出淋巴结数目的增多而提高。本研究中两组患者术后淋巴结检出数目差异无统计学意义,检出数目与既有文献报道相似。亚组分析显示,腹腔镜组与开腹组相比,各期患者术后淋巴结检出总数及淋巴结阳性率差异均无统计学意义。本组患者腹腔镜结肠癌切除术的中转开腹率为10.9%,低于早期的相关报道[5⒗]。完善的术前检查、腹腔镜手术技术的进步和器械的革新是降低腹腔镜手术中转开腹的主要原因。两组患者术后30d内并发症差异无统计学意义,与既往报道结果相似。但是,开腹组患者的吻合口复发率有高于腹腔镜组的趋势(P=0.213),开腹组手术标本的远端切缘显著短于腹腔镜组可能是导致其吻合口复发率增高的因素之一。本研究中2组患者的切口复发率相当,腹腔镜组仅1例trcar孔复发。曾有学者经认为腹腔镜手术的廿ocar孔或切口复发可能会减低腹腔镜结肠癌切除术的肿瘤学安全性。通过细心操作避免结肠损伤、避免从较小的切口勉强拖出结肠标本和常规使用切口保护装置是减少腹腔镜手术中trocar孔或切口复发的有效措施。在关于腹腔镜结肠癌切除术后的长期生存分析中,COST研究提示腹腔镜结肠癌切除组与开腹结肠癌切除组术后5年总体生存率分别为76.4%和6%,无瘤生存率为⒆.2%和68.4%;其他研究报道腹腔镜结肠癌术后5年总生存率为86.1%,无瘤生存率为73.0%~89.8%.但这些研究中Ⅳ期患者仅4.0%~7.4%,而本组研究中腹腔镜组和开腹组中的Ⅳ期患者分别为17,4%和14.0%,而Ⅳ期患者的长期生存率明显差于其他肿瘤分期,这可能是本研究中两组患者的5年总生存率和无瘤生存率均低于上述研究的最主要原因。Lacy等[22]的研究结果显示,对于Ⅲ期结肠癌患者,腹腔镜手术组的总体生存率、无复发生存率和月中瘤相关生存率(P=0.02)均高于开腹手术组。本组Ⅲ期患者中,腹腔镜手术组的5年无瘤生存率高于开腹组,但二者差异无统计学意义(P=0。206)。综上所述,相对于传统开腹结肠癌切除术,腹腔镜结肠癌切除术具有创伤小、恢复快的短期优势,并且可获得与开腹手术相当的术后5年总体生存率和无瘤生存率。

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