胃肠手术前后应用小承气汤对康复的影响

　　胃肠道手术是普外科常见手术，患者术后康复、术后胃肠功能恢复与术后是否有并发症密切相关。术后腹胀、腹痛程度、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气、排便时间是胃肠功能恢复的重要指标，能促进术后胃肠功能恢复的方法常能加速病人的康复进程。　　中药方剂小承气汤具有清热结、消痞除满的作用。本文选择2010年5月至2012年3月在我院进行胃肠道手术患者90例，分别于术前和术后给予小承气汤治疗，观察小承气汤对术后胃肠功能恢复的影响，现报告如下。　　资料与方法　　1.1临床资料胃肠道手术患者90例，其中胃大部分切除6例、胃癌根治术27例、小肠部分切除12例、结直癌根治术45例。按随机数字表法将患者随机分成术前小承气汤组(A组)、术后小承气汤组(B组)、对照组(C组)。A组30例，男18例，女12例，年龄28一75(53.87士10.=47)岁;B组30例，男17例，女13例，年龄29一7S=(54.=83士10.=55)岁;C组30例，男18例，女12例，年龄28~7C，3.17*Il.4)岁。90例患者均无合并其他系统器质性病变。3组年龄、性别、病因、术式差异无统计学意义(P>O.os>，具有可比性。　　1.2方法3组患者均在气管插管全身麻醉下手术。结直肠癌患者术前2d口服链霉素1剔次，2次/d;术前1d下午口服33%硫酸镁溶液160=ml=,30=min后继续服温开水约2=000=ml。术前O.s=h插胃管并留置胃肠减压(3例小肠梗阻患者人院后即留置胃管减压)。全麻成功后插导尿管，低位直肠癌患者术后留置导尿管3}sd，其余病例术后次日拔除导尿管。A组:术前4h口服小承气汤药液200=m1(1例小肠梗阻病例人院即留置胃管减压，术前}.=h经胃管注人小承气汤200=ml，夹管1h后开放)。B组:术后6h开始胃管内注入小承气汤100=ml，夹管1h后开放，以后每隔12=h重复注药1次，至首次排便后停用。　　小承气汤制备:大黄9g(后下)，积实12g，厚朴12=g,木香10=g(后下)，陈皮9g，砂仁6g，香附10=g，甘草3g。腹痛较剧加川械子、延胡索，体弱加党参、黄蔑。加水500=ml，煎至200=ml，保温瓶装备用，使用时药液温度为3s一40eC=o=C组:按传统方法禁食至术后首次肛门排气。　　1.3观察指标3组均在术后每隔4h观察并记录术后腹痛、腹胀程度、肠鸣音恢复时间、术后首次肛门排气、排便时间、并发症。腹痛分级参照主诉疼痛的程度分级法(VRS法)制定，0级:无疼痛;I级(轻度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰;II级(中度):疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，经用一般止痛药曲马多等可以缓解;I}级(重度):疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位，一般止痛药无效，须用呱替A}等强止痛药才能缓解。腹胀分度:0度:腹平坦，无腹胀感;I度:腹部微隆，叩诊略呈鼓音，但主观腹胀感不明显;II度:腹部隆起，叩诊鼓音，主观有腹胀感，不影响休息和睡眠;班度:腹部膨隆，叩诊鼓音，主观上腹胀感明显而难受，影响休息和睡眠。　　1.4统计学分析采用SPSS=13.=0软件进行数据处理，计量资料以=*s表示，采用单因素方差分析，两两比较采用5NK法，计数资料采用XzX检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　90例均好转出院。术后切口感染每组各1例;术后恶心、呕吐A组2例，B组1例，C组2例;十=指肠残端疹A组1例，B组。例，C组1例，均经保守治疗治愈;均无腹腔脓肿、吻合口痔、粘连性肠梗阻等并发症。　　3组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气、首次肛门排便时间比较差异均有统计学意义(P<0.05),A}B组术后肠鸣音恢复时间快于C组(P=<0.05);B组术后首次肛门排气时间、排便时间快于C组(P<0.05),A组与C组比较差异无统计学意义(P=>0.05);见表la=3组患者术后腹胀、腹痛程度比较差异均无统计学意义(u=0.223=,P=0.124;u=0.197,P=0.375，见表2。　　3讨论　　胃肠道手术是普外科常见手术，手术对胃肠道的挤压、牵拉、切割及暴露于空气等创伤性刺激，使术后胃肠道处于一种保护性抑制状态，常致胃肠功能恢复延迟或障碍，直接影响患者术后的康复。能促进胃肠道运动的方法常能促进胃肠功能恢复，加速病人的康复。　　小承气汤由大黄、积实、厚朴组成，大黄为泻下药，可使胃肠平滑肌肌电活动明显增强，对大鼠小肠运动也有明显的促进作用积实能使胃肠道平滑肌兴奋性增加，收缩增强。有研究认为小承气汤治疗妇科术后腹胀有良好疗效，对腹部手术患者早期胃肠功能恢复有显著疗。本组资料也显示，小承气汤可促进胃肠道术后肛门排气、排便，从而加速胃肠功能恢复。小承气汤促进胃肠运动的机制尚未完全明了。李永渝等〔2〕认为大黄可使血浆胃动素水平显著增高。史南等认为小承气汤通过调节血浆中胃肠激素的协调平衡而促进胃动力。本文术前给予小承气汤组，术中需见到肠蠕动增强，术后肠鸣音恢复时间缩短，但术后首次肛门排气、排便时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);B组术后6h开始给予小承气汤，结果术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、排便时间均较对照组缩短(P<0.05)，但术前术后都应用是否比单纯术后应用更有疗效，有待进一步探索。　　目前对促进腹部术后胃肠功能恢复的研究报告较多，如穴位低频电刺激、穴位注射、艾灸加甲氧氯普胺静脉注射及腹腔镜手术等。但胃肠内给药促进胃肠手术后胃肠功能恢复的研究不多，主要在于其安全性尚未得到一致认可。本资料结果表明:手术前后应用小承气汤并不增加术后并发症的发生率。笔者认为术前4h口服或胃管注人小承气汤，术时药物已进人小肠，胃处于空虚状态，不会担心呕吐而致胃内容物误吸。有胃肠吻合时胃管超过吻合口置于输出段，可避免药液直接刺激吻合口。术后6h开始，每隔12=h应用1次小承气汤，每次夹管1h开放，可保证药液进入小肠吸收，促进胃肠蠕动，又达到胃肠减压作用，且由于中药的调理作用，肛门排气、排便时间缩短，腹痛缓解时间提前，安全可靠，不会增加腹胀程度和消化道屡的发生率。周春宇等也认为，只要吻合口通畅，肠内容物稀薄，虽肠蠕动力增强，但由于肠内容物能迅速排除，肠管并无扩张，肠内压增加并不明显，故肠壁组织张力无明显变化，因此是安全可靠的。　　祖国医学认为，胃肠道手术伤及肠胃气血，气机不畅，血必凝滞，导致胃肠气滞血淤，大肠气机不畅，腑气不通，可致脾胃运化功能失司，脾不升胃不降，气机呆滞，运化失常。小承气汤中大黄泻热通便、消除积滞;积实破气消积、化痰散痞;厚朴燥湿除满、行气降逆。加陈皮、木香、砂仁、香附理气行气、健脾利湿，甘草调和诸药，全方对术后气滞郁结、院腹胀痛有较好疗效，加人川谏子、延胡索更具行气止痛之功。　　笔者认为，胃肠气滞血淤机体应激出现的病理生理变化)在手术时已出现，而且术后持续较长时间，故术后要早期多次应用方达较好效果。其实，影响病人术后康复的原因复杂多样，围术期机体应激出现的病理生理反应如神经内分泌系统功能失常和炎症性反应等都是影响术后康复的中心环节。数年前欧美国家极力推广一种快速康复外科(fast=track=surgery)的理念，显著改善病人术后康复速度，其内容包括:术前病人教育;更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应;强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。中医中药作为调理胃肠功能一种较好的方法，如何较好整合到快速康复外科，加速术后康复，改善病人预后，将是今后研究的重要课题。　　参考文献　　Deschamps M,Band PR,Coldman AJ. Assessment of adult cancer pain:shortcomings of corrent methods[J].Pain,1988,(02):133-139.　　李永渝,魏玉,李莉娟. 藿香、大黄等CCB中药影响胃肠运动功能的机制探讨[J].中国中西医结合外科杂志,1997,(03):43-46.　　朱金照,冷恩仁,史洪涛. 大黄促进肠道运动的机制探讨[J].解放军药学学报,2006,(06):339-346.　　李家邦. 中医学[M].北京:人民卫生出版社,2006.175.　　张琳,高桂丽. 小承气汤合四君子汤治疗妇科术后腹胀疗效观察及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,(01):112-113.doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2008.01.103.　　季晖,冯立新,田海鹰. 小承气汤对腹部手术后早期胃肠功能恢复的疗效观察[J].中医研究,2002,(01):37-38.doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2002.01.020.　　史南,欧善际,彭晓晖. 小承气汤对结肠吻合术后患者血浆胃肠激素的表达的影响[J].海南医学院学报,2011,(09):1195-1197.doi:46-1049/R.20110726.1107.004.　　劳景茂. 穴位低频电刺激促进腹部手术后胃肠蠕动功能[J].广西医学,2012,(01):51-52.doi:10.3969/j.issn.0253-4304.2012.01.019.　　谢丽娟,赖桂凤,朝伟. 腹部手术后综合治疗促进肠蠕动恢复的临床观察[J].广西医学,2011,(09):1133-1134.doi:10.3969/j.issn.0253-4304.2011.09.014.　　张良清,高海鸿,吴浩源. 双极电凝钳与电凝钩配合施行腹腔镜结直肠癌根术的临床研究[J].广西医学,2010,(07):833-835.