妇科慢性盆腔痛腹腔镜诊治156例临床分析

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)是涉及妇产科、泌尿外科、骨科、肛肠科等多学科的重要问题，CPP不仅是盆腔及盆腔周围器官功能障碍的表现和结果，而且慢性盆腔疼痛也直接导致许多器官的功能障碍，疼痛常常伴有心理精神的异常和性功能障碍，患者长期承受着身体和精神上的折磨，给患者及其家庭带来极大的痛苦，给社会造成极大的负担。在慢性盆腔痛的诸多病因中，妇科因素无疑是其中最受关注的[1]。妇科慢性盆腔痛病因复杂、确诊困难、治疗反应差，疼痛往往会反复发作，严重影响女性的生活质量。腹腔镜作为一种新的诊治手段，明确了CPP的病因，使得CPP的诊断和治疗有了突破性的进展。本研究通过回顾性分析156例慢性盆腔痛腹腔镜诊治，取得了满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2008年1月～2012年12月入住我院妇科，诊断为慢性盆腔痛并进行腹腔镜手术的患者156例。其中年龄26～48岁，平均(37.38±5.26)岁。病程6个月～10年，平均(2.87±2.63)年。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准：参照《中华妇产科学》(临床版)[2]制定。①下腹部疼痛、腰骶酸痛;②疼痛为非周期性③病程达6个月以上。

1.2.2纳入标准：①符合西医诊断标准;②反复中西药保守治疗疗效不佳，病情反复发作者。

1.3治疗方法：采用STORZ内窥镜及电视摄像监视系统，均在月经干净后3～7 d行腹腔镜探查和治疗。所有患者在术前全面询问病史、行常规检查，必要时行CT或MRI检查，排除腹腔镜手术禁忌证，采用全身麻醉、气管插管、头低臀高位，消毒后铺无菌巾单，常规腹腔镜三穿刺，必要时行左侧反麦氏点上4 cm第四穿刺点。腹腔内压设置在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)之间，镜下仔细探查膀胱子宫反折腹膜、子宫、双侧卵巢、双侧输卵管、子宫直肠反折腹膜、双侧骶韧带、主韧带、盆腹腔腹膜、阑尾区等。重点观察子宫大小、形态、质地、活动度;卵巢是否增大，有无子宫内膜异位囊肿;双侧输卵管游离度，是否增粗、扭曲、充血，伞部是否闭锁;盆腹腔有无子宫内膜异位症，尤其注意观察子宫直肠凹陷是否存在隐匿性病灶，双侧骶韧带是否增粗、缩短、僵硬;盆腔粘连程度及范围;盆腔内静脉是否扭曲、充盈。

1.3.1腹腔镜下诊断标准：①盆腔炎性疾病后遗症：输卵管充血、增粗、扭曲、水肿、积液、伞端闭锁、游离度差，子宫活动受限，与周围粘连，子宫直肠陷凹有炎性渗出和粘连，宫旁组织充血等。②子宫内膜异位症：根据妇产科学[3]1985年美国生育学会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”，分为4期，术中活检确诊。③盆腔粘连：盆腔腹腔脏器之间与盆壁之间形成粘连或粘连带即可确诊，但无①②所见表现。④子宫肌腺症：子宫呈均匀性增大，质地硬，表面可见紫蓝色结节，局部突起。⑤盆腔静脉淤血综合征：输卵管系膜血管扩张、增粗，主韧带、阔韧带内静脉怒张迂曲，有时可见静脉瘤样改变。⑥盆腔结核：盆腔脏器见广泛粟粒状病灶，取病灶活检确诊。⑦正常盆腔：盆腔内未见病变。

1.3.2手术方法：①镜下有粘连者，充分分离粘连，尽可能行锐性分离，对疏松的膜性粘连直接剪刀剪除，对粘连较致密的可予注水分离，术中避免热辐射，尽可能边电凝边注水冷却。②镜下发现子宫内膜异位病灶的予以切除，对卵巢子宫内膜异位囊肿予以剥除并同时予以修复。对浅表的内异症予以双极电凝消融，对深部浸润的内异症，应注意输卵管走行，局部加压电凝或直接切除病灶，局部缝合。③镜下发现子宫表面紫蓝色结节，要以双极电凝消融，对于有局部突起疑为子宫肌腺瘤，予以局部病灶切除，常规缝合。④术中所有病例均予生理盐水、甲硝唑、5%低分子右旋糖酐反复冲洗盆腔，对有病理改变并术中予以处理的病例，予透明质酸凝胶创面局部涂敷，并留置盆腔引流管。

1.4疗效判定

1.4.1疗效指标：缓解盆腔疼痛的疗效。采用数字疼痛评分(NRS)：NRS属于疼痛自述评估法，具有较高的信度和效度，易于记录。自述评估是临床工作中疼痛评估的金标准和首选方法。按数字分级法(NRS)，用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为疼痛无法忍受。于治疗前、治疗1个疗程、2个疗程由患者圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。于治疗前及腹腔镜手术治疗后3个月分别评定一次。

1.4.2疗效判定标准：疼痛程度NRS评分：①治愈：治疗后盆腔疼痛症状消失，NRS评分积分减少≥90%;②显效：治疗后腹痛症状明显减轻，NRS评分积分≥70%;③有效：治疗后腹痛症状减轻，NRS评分积分减少≥30%;④无效：治疗后腹痛症状无减轻或有加重，NRS评分积分减少<30%。

2结果

2.1疗效评价：经过腹腔镜手术治疗后，156例患者，痊愈36例，占23.07%，显效56例，占36.54%，有效例，占25.64%，无效23例，占14.74%，总有效率为85.26%。

2.2盆腔疼痛缓解情况：见表2。由表2可以看出，除盆腔淤血综合征外，治疗后数字疼痛评分(NRS)降低，治疗后与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

慢性盆腔痛是指发生在女性盆腔、腹部、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，并持续6个月以上，常引起功能障碍或需要药物或手术治疗的一组疾病[2]。慢性盆腔痛可能是由妇科生殖系统疾病，泌尿系统疾病，消化系统疾病，肌肉骨骼系统疾病，精神神经机能疾病引起[4]。患者多为育龄期妇女，发病率高达15%，多数伴有器质性病变，亦可产生生理功能障碍和精神症状，诊断困难，治疗棘手[5]。多数无创诊断方法无法明确CPP的病因，致使慢性盆腔痛的病因研究无突破性进展[6]。随着现代科技的发展，腔镜的广泛应用，可经腹腔镜探查盆腔，直视盆腔内组织、器官的大体改变，必要时取活体组织进行病理检查，为妇科慢性盆腔痛的诊断提供了有力的证据，为目前诊断的金标准[7]。腹腔镜手术在明确诊断的同时还可进行相应治疗，以最小创伤达到最佳诊治效果。子宫内膜异位症是引起CPP最常见的病因。据报道，子宫内膜异位症患者中约79%合并有不同类型的盆腔疼痛，包括痛经、性交痛。病理生理学与组织学的研究发现，深部浸润的子宫内膜异位病灶导致了严重CPP症状的出现，分析其原因，可能与腹膜下盆腔子宫内膜异位病灶对神经的压迫和浸润有关[2]。

本研究中52例子宫内膜异位症患者，术中镜下发现病变区出现不同程度的紫褐色颗粒状散在结节，有21例子宫后壁与肠管粘连，道格拉斯窝消失，29例卵巢异位囊肿形成，术中根据病变的不同，镜下行异位病灶电凝、切除，卵巢异位囊肿应剥除囊壁，在破坏异位内膜病灶的同时特别注意破坏的深度，过浅不能完全将病灶破坏，过深则容易损伤邻近组织器官，尤其是要避免损伤输尿管、肠管、膀胱，必要时将病灶完全游离后再进行手术。术后加用GnRH-a或孕三烯酮治疗3月，能有效缓解疼痛症状。盆腔炎性疾病(PID)也是引起盆腔疼痛的常见原因，其概率是20%，而3次或多发PID引起慢性盆腔痛的可能性为67%[6]。盆腔炎引起慢性盆腔痛的机制可能与炎性介质的刺激导致输卵管与卵巢以及盆腔的形态结构异常有关。本研究37例患者镜下可见输卵管增粗扭曲，伞端闭锁积水，与卵巢及周围组织粘连包裹，形成包裹性积液，术中予松解粘连，输卵管造口术、患侧输卵管切除术、附件切除，并予甲硝唑、5%低分子右旋糖酐反复冲洗盆腔，透明质酸凝胶创面局部涂敷防粘连，术后同时配合中药灌肠、外敷、足浴，盆腔疼痛明显缓解，治疗效果满意。盆腔粘连为相邻的组织器官通过纤维组织黏附在一起，并引起结构的异常。可由子宫内膜异位症和盆腔炎性反应、盆腔妇科手术引起。粘连引起疼痛的机制可能与结构改变，限制了盆腔脏器的正常活动和功能有关[2]。本研究26例盆腔粘连患者均行腹腔镜下盆腔粘连松解术，术中切除异常的粘连组织，恢复正常的盆腔解剖关系，若考虑盆腔粘连严重的患者，术前行肠道准备，术中认清解剖关系，尽可能行锐性分离粘连，避免脏器的损伤。本研究中无一例副损伤。子宫肌腺症也是引起慢性盆腔痛的主要原因，一般表现为进行性的痛经和性交痛，可逐渐发展成无周期性盆腔疼痛。本研究中25例子宫肌腺症患者，有10例行全子宫切除术，有15例行子宫肌腺瘤切除术，术后予GnRH-a或孕三烯酮药物治疗，或宫内放置左炔诺酮宫内缓释系统，盆腔疼痛能得到明显缓解。盆腔静脉淤血综合征是由于盆腔静脉或静脉丛曲张、淤血，导致慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛等症候群。疼痛的特点是弥漫性下腹部持续坠痛，疼痛晨轻晚重，长久站立加重，侧卧减轻或消失[8];随腹腔镜在临床工作中的广泛开展应用，其在盆腔静脉淤血综合征的诊治中发挥着越来越重要的作用。

本研究3例盆腔静脉淤血患者均行全子宫切除术，术后盆腔疼痛症状有所减轻，但疼痛数字评分与治疗前相比差异无统计学意义。一项随访研究发现，盆腔静脉淤血综合征患者在行全子宫切除术后仍有约22%有持续性盆腔疼痛，有学者建议，如决定行全子宫切除术，最好同时行卵巢切除术[2]。此外，镜下还发现盆腔结核1例，表现为盆腔广泛粟粒样结节病灶，术后给予正规抗结核治疗，术后3个月随访临床症状明显缓解;12例患者镜下未见明显病理改变，万小平[10]等认为其可能的原因有：①病变存在，但尚未被发现;②疼痛可能与病变有关，但无客观证据(如一种特异型的偏头痛的伴发症状);③疼痛可能由其他系统，如胃肠道、泌尿道或骨骼神经系统疾病引起，而非由妇科疾病引起;精神问题引起的疼痛。本研究中4例患者术后经精神科诊断为抑郁症，抗抑郁治疗后，盆腔疼痛好转，有1例患者经膀胱镜检查诊断为间质性膀胱炎，1例患者诊断为肠激惹综合征，经相应治疗后疼痛明显缓解。可见，腹腔镜诊治能明确大部分慢性盆腔痛的病因，并针对病因进行相应治疗，临床值得推广。

4参考文献

[1]汤萍萍，冷金花.慢性盆腔痛的诊治进展[J].中国计划生育和妇产科，2009，1(2)：6.

[2]曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M].北京：人民卫生出版社，2010：388.

[3]丰有吉.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2012：373.

[4]Sand PK.Chronic pain syndromes of gynecologic origin[J].J Reprod Med，2004，49(3)：230.

[5]陈娟，朱兰.慢性盆腔疼痛的诊治策略[J].实用妇产科杂志，2007，23(4)：200.

[6]张震宇.慢性盆腔疼痛的妇科病因[J].实用妇产科杂志，2007，23(4)：194.

[7]靳家玉，杨丹.重视妇科慢性盆腔痛的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：577.

[8]张晓薇，欧璐.慢性盆腔疼痛的诊断与鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2007，23(4)：195.

[9]张燕，张呈艳.保守治疗盆腔静脉瘀血综合征26例临床观察.吉林医学2009，30(17)：1918.[10]万小平，席晓薇.慢性盆腔疼痛的心理和药物治疗[J].实用妇产科杂志，2007，23(4)：198.