腹膜透析患者残余肾功能下降与营养不良的关系

　　作者：范晓红,程李涛,汪涛,胡昭　　作者单位：1. 山东大学齐鲁医院肾内科, 济南 250012; 2. 北京大学第三医院肾内科, 北京 100083

　　【摘要】目的观察残余肾功能(RRF)下降对腹膜透析(PD)患者营养状况的影响。方法 选取1年内肾小球滤过率下降≥50%的32名腹膜透析患者，以肾脏尿素与肌酐清除率评估患者RRF,同时密切随访血清白蛋白、饮食蛋白摄入(DPI)和主观综合营养评估情况。结果 随患者RRF下降,尿量明显减少(P<0.01)，血清白蛋白显著增加(P<0.01),DPI增加明显。用主观综合评估(SGA)得到的营养不良发生率从开始透析时的62.5%降低到研究结束时的18.8%(P<0.05)。结论 腹膜透析患者RRF迅速下降并不一定导致DPI下降与营养状况恶化。

　　【关键词】 残余肾功能 营养不良 腹膜透析

　　FAN Xiaohong1, CHENG Litao2, WANG Tao2, HU Zhao1

　　(1. Department of Nephrology, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China;

　　2. Department of Nephrology, Third Hospital of Peaking University, Beijing 100083, China)

　　Abstract: Objective To evaluate the effect of declining residual renal function (RRF) on peritoneal dialysis patients′ nutritional status. Method 32 patients whose glomerular filtration rate (GFR) had decreased by more than 50% in one year were selected for the present analysis. Patients′ residual renal function was assessed by the average renal urea and creatinine clearances. Serum albumin(ALB), dietary protein intake(DPI) and subjective global assessment(SGA) were closely followed up. Results RRF was significantly decreased (P<0.05) with a significant decrease of urine volume(P<0.01), while serum ALB was significantly increased (P<0.01), and also DPI was significantly increased. The prevalence of malnutrition(by SGA) was decreased from 62.5% at the start of dialysis to 18.8% at the end of this study(P<0.05). Conclusion The present study suggests that rapid decline of residual renal function in PD patients does not necessarily lead to a decreased dietary protein intake and deteriorated nutritional status.

　　Key words： Residual renal function; Malnutrition; Peritoneal dialysis

　　研究表明,腹膜透析患者残余肾功能(RRF)下降伴随着饮食蛋白摄入(DPI)减少[1],RRF缺失与营养不良发生紧密相关[2]。但RRF下降后导致营养不良发生的机制并不明确。营养不良的发生是多因素的,容量超负荷在营养不良发展中也起作用[3]。腹透患者常处于容量超负荷状态,随透析时间延长,其发生危险的机率增高,可能是RRF下降引起的容量超负荷[4]。因此,容量超负荷是联系腹膜透析患者RRF下降与营养状况恶化的一个中间因素。

　　理论上讲,随着RRF下降,应该逐渐增加腹膜超滤量,以补偿尿量的减少。严格的容量控制可使患者处于良好的容量状态。本研究探讨在RRF下降过程中良好的容量控制能否防止腹透患者发生营养恶化。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选取从2006年5月1日至2007年5月1日在北京大学第三医院腹膜透析中心开始透析,生存时间超过1年的92名尿毒症患者。所有患者均用葡萄糖为基质的透析液做持续不间断腹膜透析[Dianeal,百特,广州]。患者的RRF以24h尿液尿素与肌酐清除率衡量[2]。选择1年内RRF迅速下降(≥50%)的32名患者(试验组),34～82岁,平均62.8岁,男18例,女14例,其中10例患者原发疾病为肾小球肾炎,10例为糖尿病肾病,6例为高血压肾病,6例为其他原因。其他60名患者1年后RRF下降<50%(对照组)。

　　1.2 容量控制 对所有患者均进行严格的容量控制，具体措施为：限制水盐摄入和增加排出两条途径，其中限制摄入更加重要，限制摄入最主要的是要求患者低盐饮食，腹膜透析(PD)患者在经过严格限盐后体重明显下降，血压同时下降。按照患者具体情况，患者血压正常时每天摄入食盐不超过6g，当RRF下降、透析时间超过1年或高腹膜转运的患者每日钠盐摄入<3g。同时限制水的摄入，尤其对RRF下降的患者，每日摄入水量(mL)=每日尿量+超滤量+400～500。如果上述措施不奏效，可同时利用利尿剂或增加一次透析或利用高浓度透析液，则可将多余的水份排出体外，保持容量稳定，但高浓度透析液的使用会对患者腹膜功能造成损害,所以尽量选择控制水盐摄入[56]。目前缺乏容量稳定的判断标准，本研究以目前国际上公认的临床标准判断[6]。所有患者均用多频率生物电阻抗分析仪测量体内水变化。但容量控制要适可为止,合适的容量控制可以保护RRF,而过量的容量控制会使腹膜透析患者并发症发生率和死亡率提高[7]。因此,要严密监测患者容量负荷。

　　1.3 溶质清除与透析剂量评估 用标准方法计算得到的每周尿素Kt/V衡量总的小分子溶质清除,包括从腹透液及肾脏的清除[8]。分别进行腹透液Kt/V(pKt/V)与RRF Kt/V(rKt/V)的估计。总Kt/V(tKt/V)=pKt/V+rKt/V。尿素容积分布用Watson公式计算[8]。透析剂量包括透析液和总葡萄糖暴露。计算平均葡萄糖浓度,即总葡萄糖负荷在透析液中的分布。

　　1.4 容量与营养状况评估 多频率生物电阻抗分析用Hydra分析仪[Xitron Technologies,San Diego,CA,USA],记录细胞外液(ECW)、细胞内液(ICW)和总体液(TBW),并用患者的身高标化,为标化的ECW(NECW)[4]。日超滤量和残余尿量取1个月内透析记录的平均值。总容量清除是日超滤量和24h尿量之和。血清钠(Sna)用溴甲酚绿法检测,血尿素氮(BUN)、血清肌酐和血红蛋白用标准检测仪器测量。蛋白氮呈现率(PNA)用Bergstrom方程式计算，PNA由患者理想体质量标化为标准化PNA(nPNA)，所有患者均有3d饮食记录[8]。估计的能量摄入(DEI)是饮食能量摄入和腹膜吸收葡萄糖量的总和。DEI与DPI用患者实际干体重标化。研究起始与结束均做主观综合营养评估(SGA)[2]评价营养状况。轻、中度和重度营养不良统称营养不良[9]。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件，连续变量用±s表示，分类变量用百分比表示。与基线值比较用重复测量方法。营养不良率比较用χ2检验。比较两组RRF的下降用独立t检验。检验均为双侧,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 试验组患者各种参数的变化 患者RRF、rKt/V明显下降(P<0.05),tKt/V逐渐下降(P<0.05)。ECW 、NECW显著下降,ICW相对稳定,TBW逐渐下降,到12个月时差异有统计学意义(P<0.05)。随着RRF迅速降低,尿量减少(P均<0.01)，腹膜超滤量显著增加，但总液体清除量无明显变化,见表1,图1。

　　2.2 对照组患者各种参数的变化 患者RRF下降明显(P均<0.05),但并未像试验组一样显著。患者在12个月中透析液与葡萄糖浓度的变化都无统计学意义(P>0.05)。血清白蛋白和血红蛋白显著增加，DEI、DPI和nPNA趋于稳定，营养不良发生率明显下降(P<0.01),见表3。

　　3 讨 论

　　研究表明,随着RRF下降,腹膜透析患者发生营养摄入减少、营养不良进展和容量超负荷。尽管本试验中RRF下降率为每月(2.62±4.49)%,这与以前的研究相似[10],但在腹膜透析第1年内,RRF下降最快患者的饮食能量和蛋白摄入都未减少,容量情况也无恶化。相反,随着容量情况改善,这些患者的营养状况好转。

　　通常将RRF下降与营养摄入减少的关系归因于透析充分性,这是因为横断面研究显示Kt/V与DPI(用nPNA估计)相关[1]。但在研究中,我们发现尽管试验组RRF快速下降导致Kt/V下降(低于DOQI推荐值),但是DPI实际是增加的。然而,Kt/V与DPI分离并不说明小分子溶质的清除对透析患者的食欲不重要。提示患者的Kt/V值可能高于他们的最低需求。研究表明,增加小分子溶质清除对腹透患者死亡率的影响是不确定的(Kt/V2.13与1.62,P=NS)[11]。另一项前瞻性研究表明,每周总Kt/V<1.7患者的死亡率并不低于Kt/V>2.0和Kt/V在1.7～2.0的患者[12]。

　　腹膜透析患者推荐的DPI是1.2～1.3g/(kg•d)[8]。然而,最新研究以及我们的结果都显示这个值过高。我中心以前的一项研究发现无合并症的腹透患者摄入0.8g/(kg•d),甚至更低的蛋白质也不会导致营养不良[13]。研究中尽管患者的DPI≤1.0g/(kg•d),但营养状况在好转,证实蛋白摄入是足够的。

　　以前设想,如果水盐摄入未限制,则RRF下降后不可避免会导致容量超负荷[7]。本研究对32名患者进行严格的水盐限制,增加腹膜透析超滤,并没有发生容量超负荷。为控制腹膜透析患者随时间出现的容量超负荷问题提供了一个有效的解决手段。32名患者的营养状况也明显提高。Wang等[3]发现DPI下降与容量超负荷史有关，推测血清高渗透压作用次于用高渗葡萄糖透析液,且高容量透析液可能抑制食物摄入。表明容量超负荷对营养状况有重要作用,改善容量状态会提高营养状况。

　　综上所述，随RRF下降,患者饮食能量与蛋白摄入并不一定下降,容量状态也并不一定恶化。相反,患者的营养和容量状态在此期间都明显改善。提示RRF对营养状况的影响与容量状态有关。腹膜透析患者在残肾功能下降中,容量平衡的保持可能是一条提高或者保持营养状况的有效途径。

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