胸腔内注入尿激酶治疗多房性包裹性胸腔积液或胸腔内血凝块

胸腔积液是呼吸内科及胸外科的常见并发症，治疗不及时或不当致胸膜肥厚粘连、引起限制性通气功能障碍，我国胸腔积液常见病应为：结核性、恶性、细菌性等，三者占胸腔积液的63.6%[1]，占包裹性胸腔积液的90.5%～92%，其中结核位于首位[2-3]，多房性包裹性胸腔积液的治疗以往多采用B超定位后行多点胸腔穿刺抽液或闭式引流术[4]，如上述保守治疗则需行胸膜剥离术[5];而胸腔内血凝块则多需通过手术取出。近年来，胸腔内注入尿激酶治疗多房性包裹性非恶性胸腔积液已取得了较好疗效，但国内多用于结核性包裹性胸腔积液的治疗，尿激酶用于恶性胸腔积液亦有报道，而其用于胸腔内血凝块形成则鲜见报道。现将我科近来收治的2例包裹性脓胸(左、右侧各1例)及1例右侧血胸继发胸腔内血凝块形成的病例报告如下。

1典型病例

病例1：患者，男性，67岁。以“右侧胸痛伴咳嗽、咯痰及咳痰带血半月余，寒战、高热伴胸闷、气短4天”为主诉入院。该患者因上述症状曾就诊于当地医院，门诊行胸部CT检查发现右肺炎伴右侧胸腔积液，遂收入院行右侧胸腔穿刺置管术引流出胸水量约180 ml后再无胸水引出，复查胸部CT发现右侧包裹性胸腔积液，后转来我院。入院查体：生命体征较平稳，口唇无紫绀，气管居中，右肺语音震颤增强，右下肺叩诊呈浊音，右下肺听诊呼吸音减弱，右肺语音传导增强。实验室检查：血常规：白细胞总数13.17×109/L，中性粒细胞百分数84.2%;提示细菌感染。入院诊断：右侧胸腔积液(包裹性)，右肺中叶肺炎、肺不张。于入院当日在局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术，于右侧腋中线第7肋间置入28号可冲洗引流管1枚外接水封胸瓶，住院前三天引流出淡黄色略浑浊胸水量约600 ml后再无胸水引出，给予0.9%氯化钠冲洗无效。复查胸部CT(2012.10.22)提示右侧包裹性胸腔积液较前差异无统计学意义，进一步行超声检查见：右侧胸腔液性暗区内密集分隔光带，呈蜂窝样。遂给予0.9%氯化钠50 ml加尿激酶0.25 iU通过引流管注入右侧胸腔后闭管12～24 h共计3次，后引流出深黄色浑浊胸水量共约2 300 ml，再次复查胸部CT(2012.10.29)、(2012.11.2)同前片对比：其右侧胸腔积液明显减少，遂拔除胸腔引流管，患者病情好转出院。出院后1个月，该患者在当地医院再次复查胸部CT提示其右侧极少量胸腔积液或胸膜增厚。

病例2：患者，男性，29岁。以“右腰、左肩、右手及右大腿刀砍伤，伤后疼痛、出血伴胸闷、气短近2小时”为主诉入院。急诊胸部CT(2012.12.20)检查发现右侧中等量血胸及右下肺挫伤。入院诊断：右腰、左肩、右手及右大腿刀砍伤，右侧血胸，右下肺挫伤，右肾挫伤，右肾包膜下出血，失血性休克代偿期。于入院当夜急诊在局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术，于右侧腋中线第6肋间置入28号引流管1枚，外接水封胸瓶观察。因无胸腔内活动性出血而未行开胸探查术。入院前三天共计引流出陈旧性血量约2 000 ml，住院期间复查胸部CT(2012.12.25)可见右侧胸腔内血凝块形成，遂予0.9%氯化钠50 ml加尿激酶0.25 iu注入右侧胸腔后闭管18 h，引流出暗红色血性液量约700 ml，后再次复查胸部CT(2012.12.28)提示右侧胸腔仅残留极少量积液且血凝块消失，遂拔除胸腔引流管。患者伤情好转并稳定后出院。

病例3：患者，男性，70岁。以“右侧胸部扭伤，左侧胸痛2天”为主诉入院。急诊胸部CT(2013.1.21)检查发现左侧包裹性胸腔积液伴左下肺不张。入院查体：生命体征较平稳，口唇无紫绀，气管居中，左肺语音震颤增强，左下肺叩诊呈浊音，左下肺听诊呼吸音减弱，左肺语音传导增强。入院诊断：闭合性胸外伤，左侧包裹性胸腔积液，左下肺不张，双下肺炎、肺挫伤?肺气肿、肺大泡，双侧间质性肺病。入院后行超声检查示：坐位左侧胸背部探查：于腋中线第9～10肋间可见液性暗区，范围约12.5 cm×5.0 cm，距体表1.4 cm，内透声欠佳，见大量分隔光带，呈蜂窝状改变;提示：左侧胸腔积液(包裹性，伴纤维条索)。遂决定行左侧胸腔闭式引流术，于超声定位点置入10号引流管1枚，引流出淡黄色胸水量约100 ml后再无明显液体引出，胸水常规检查：细胞总数2 090/mm3，白细胞计数560/mm3，中性粒细胞83%。遂予0.9%氯化钠50 ml加尿激酶0.25 iU注入左侧胸腔后闭管12～24 h共计2次，后引流出淡黄色浑浊胸水量共约800 ml，后复查胸部CT(2013.1.28)同前片对比：其左侧胸腔积液量明显减少，遂拔除胸腔引流管，患者病情好转出院。

2讨论

复杂性渗出性胸腔积液的形成分三个阶段：①第一阶段是稀薄的液体渗出阶段。液体内含少量的细胞成分，在肺间和胸膜下。②第二阶段为脓性纤维蛋白阶段，这一阶段胸水中细胞成分增加，蛋白质含量增加，高含量的蛋白成分刺激胸水中纤维蛋白网的结构，使纤维蛋白沿着胸膜表面沉积，胸膜产生分隔，邻近肺组织由于胸水的压迫和相应的非弹性纤维层的包裹，致肺膨胀不全。③第三阶段为机化阶段，成纤维细胞和毛细血管长入渗出的胸膜中，形成成长的非弹性纤维蛋白板。第一个阶段即形成单纯性胸腔积液，治疗上主要通过胸腔穿刺抽液或闭式引流术;第二个阶段则形成多房性包裹性胸腔积液[6]，以往多采用B超定位后行多点胸腔穿刺抽液或闭式引流术，但难度较大且治疗难以彻底;而第三阶段则需行胸膜剥离术治疗。胸腔内血凝块形成多继发于胸腔积血凝固并可进一步机化，以往多采用手术取血凝块。尿激酶为从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗，包括急性广泛性肺栓塞、胸痛6～12 h内的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状短于3～6 h的急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞、症状严重的髂股静脉血栓形成者。也用于人工心瓣手术后预防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通常。

尿激酶是一种纤维蛋白溶解酶，可使胸腔积液形成小房隔的纤维及胸腔层纤维蛋白溶解，亦可溶解血凝块，使积液易于引流出和增加引流量，同时使胸膜表面毛细血管、淋巴管通常，壁层胸膜吸收能力增加，以利于胸腔积液引流通畅。而胸腔积液的充分引流又使胸膜上皮的炎症、变性更易恢复，胸腔积液吸收加快，有利于肺的重新复张[7]。

2007年国内杨卫红等比较10万、25万单位剂量[8]，每周2～3次，后者疗效佳。关于尿激酶在胸腔内停留时间，根据Moulton及Pollack等报道，注入药物后留置3 h左右，有益于药物充分溶解胸膜积液中纤维蛋白。其他文献报道亦以1～4 h居多，也有文献报道5～10 min、30 min[9]。文献报道有效率在60%～100%之间，分析无效的原因，统计病例。国内唐勇军等亦报道对脏层胸膜肥厚超过5 mm及肺不能复张的患者治疗效果差[10]。所以主张早期运用尿激酶[11]。

尿激酶治疗的禁忌证：①年龄>95岁;②中枢神经系统疾病：颅内肿瘤、血管疾病(动静脉畸形、动脉瘤、颅内出血史)等;③凝血功能异常：APTT延长超过4 s、血小板计数<50×109/L;④暴发性肝衰竭;⑤妊娠;⑥脾脏、胰腺、空腔脏器脓肿。注意事项：高危人群注意监测血小板及凝血功能变化情况[21]。

3参考文献

[1]周薇霞，吴筠轩.胸腔积液434例临床分析[J].浙江中西医结合杂志，2005，15(5)：291.

[2]陈毓菁.包裹性胸腔积液102例临床分析[J].广东医学院学报，2000，18(2)：198.

[3]俞计明.84例包裹性胸腔积液临床分析[J].浙江临床医学，2006，9(8)：948.

[4]叶任高.内科学[M].北京，人民卫生出版社，2004：109-110.

[5]董月桂，田科.纤维蛋白溶解术对肺炎胖胸腔积液、脓胸的治疗[J].南华大学学报(医学版)，2003，31(4)：440.

[6]刘志，姜丽英，刘国义，等.胸腔闭式引流治疗结核性胸膜炎38例疗效观察[J].中华现代外科学杂志，2008，5(2)：137.

[7]刘炜，牟江.胸腔内注入尿激酶治疗早期结核性包裹性胸腔积液62例临床分析[J].中国医药卫生，2007，8(4)：64.

[8]杨卫红.不同剂量尿激酶治疗结核性胸腔积液30例观察[J].地方病通讯，2007，5(22)：97.

[9]John M.Lahorra，John R Haaga.Safety of Intracavitary Urokinase with Percutaneous Abscess Drainage[J].AJR，160：171.

[10]唐勇军，胡成平.胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎胸膜粘连[J].湖南学院学报(医学版)，2006，8(1)：28.

[11]熊艳林.尿激酶在局部治疗中的历史和展望[J].当代医学，2010，16(27)：7.