完全腹膜外疝修补术136例手术体会

近年来，针对“耻骨肌孔”的腹膜前修补术在我国蓬勃发展，要做好这一手术，必须经过认真学习和专业培训，只有这样，才能做到解剖层次清楚，缝合准确到位，即符合疝的规范化治疗[1]。我院自2010年1月～2012年12月共行完全腹膜外疝修补术(TEP)，现将手术治疗体会总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组136例中，男122例，女14例，腹腔镜下TEP 90例96侧，平均(58.56±13.2)，年龄为30～75岁。开放性TEP46例52侧，年龄60～82岁，平均(66.12±12.6)岁。单侧腹股沟疝124例(91.2%)，双侧腹股沟疝12例(8.8%)。斜疝110例(80.9%)，直疝19例(14%)，股疝5例(3.7%，均为女性)，传统疝修补术后复发疝2例(1.5%)。合并前列腺增生的患者有5例(3.7%)，合并慢性便秘的患者有8例(5.9%);按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年版修订稿分型：Ⅰ型疝26侧(17.6%)，Ⅱ型疝55侧(37.2%)，Ⅲ型疝39侧(27%)，Ⅳ型疝24侧(16.2%)。全部患者术后随访均超过3个月，102例随访超过12个月。

1.2手术方法：本组患者中，腹腔镜下TEP 90例96侧，均采用气管插管全身麻醉，以MeKernan技术进行，补片不用钉合固定。开放性TEP46例52侧，均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，经下腹部正中4～5 cm小切口进入腹膜前间隙操作，补片通常用可吸收线在耻骨梳韧带上固定1针。两种手术操作的关键要以腹壁下动脉为主要的定位标志，在疏松的网状组织中分离返折腹膜，壁化精索达6～8 cm。本组全部患者均选用巴德公司生产的3DMax补片，这种补片存在与返折腹膜一致的三维弯曲和弧度，经塑形后有一定的弹性，易于展平、放置，特别合适初学者操作。

2结果

在行腹腔镜TEP的90例患者中，中转改变为开放性TEP2例，这2例患者均是在开展腹腔镜TEP的较早期发生，都是由于操作时解剖层次不清楚，损伤小血管导致术野出血，观察不清无法操作时中转为开放性;术后腹股沟血清肿发生6例(4.41%)，均予以热敷、理疗等措施，一般在术后1～2个月内完全消散;其中1例双侧直疝在术后半年出现左侧斜疝，再次入院以“Lichtenstien”法进行修补，随访到今年15个月未见复发;术后平均住院天数腹腔组3.6 d，开放组6.8 d，术后无一例发生切口感染和植入物的排斥。

3讨论

自1989年Lichtenstienu将“无张力疝修补”的概念引入疝外科领域后，到现在无张力疝修补术已经成为腹股沟疝修补的金标准。从网片植入的部位来看，主要分三个层次：①腹横筋膜前(肌前修补)，经典的手术有“李金斯坦术”;②腹横筋膜后，经典手术有“UHS、TAPP、TEP”等;③腹膜后，代表手术有“IPOM”。早在1956年法国解剖外科学家Fruchaud就首次描述了“耻骨肌孔”这一腹腔沟区的重要解剖结构。近年来，随着外科医生对“耻骨肌孔”作用的进一步再认识，在目前无张力疝修补时代推荐原发性疝选择后入路术式者日渐增多[2]。完全腹膜外疝修补术的特点为：补片位于腹膜前相当于重建了一块腹横筋膜，可以完全修复腹腔沟部位的所有薄弱区域，即“耻骨肌孔”，从而修补了所有类型的腹腔沟疝;同时，补片植入在腹膜前间隙，就好比在书本中插入一张纸片，不易移位，因此，从理论上讲，腹膜前修补比肌前修补更合理[3]。

在临床上适用该手术的人群主要有三大类：①腹横筋膜薄弱的老年人、存在腹内压增高因素的患者。②需要尽快恢复体力活动的患者。③复发疝和双侧疝。本组136例患者的手术选择全部囊括在这三类指征中。腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)发展到现在，主要的术式有TAPP和TEP两种，TEP是英文total extraperitoneal herniorrhaphy的缩写，中文即“完全腹膜外修补术”。通常所说的TEP一般是指腹腔镜下的TEP，但是近年来，国内较多医院，特别是以中山大学附属二院陈双教授为代表的外科专家将腔镜技术下的TEP发展到开放式TEP，在直视下立体直观的操作，手术方式较UHS、PHS简便、易学。文献报道腹腔镜疝修补术单一术式的学习曲线大约在60例左右[4];而据国内上海瑞金医院张云、陈鑫等报道[5]，要全面掌握LIHR的术式，学习曲线至少需要200例左右，并强调LIRH应要具有丰富经验的腹腔镜疝外科医师指导下进行，逐渐推广。

TAPP和TEP在具体操作时各有优缺点，TAPP由于进入腹腔操作，解剖标志较清楚，操作的空间大，但需要缝合打开的腹膜，并且和在天花板上操作相似，如果没有腹腔镜下娴熟的缝合技术，手术费时，难度很大;TEP不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，技术上更加符合生理，但操作空间较小，手术中暴露比TAPP差，难度较高。文献报道[6]，TEP是LIHR的首选术式，但在开展TEP前先积累一定数量的TAPP经验是可取的。在基层医院，普通外科医生要熟练地掌握TAPP的天花板上的缝合技术也是比较困难的，从而使TEP的发展受到了很大的技术限制。所以，笔者认为，在基层医院，可以通过开展开放式TEP来提高腹腔镜TEP的学习曲线。本组136例中，在最初开展的16例都是请本地区有丰富腹腔镜疝修补经验的医生指导手术，之后自行开展手术，这一学习过程中对腹腔镜后入路的一系列局部结构有了深入的了解，在第29例、33例(双侧直疝)时因为患者经济条件所限要求开放手术，我们采取了经下腹正中的开放式TEP，由于此前积累了20多例的腹腔镜下耻骨肌孔区域的解剖知识，所以进行开放式TEP时感觉得心应手;开放式TEP可以更加立体的观察耻骨肌孔的局部结构，特别是对于内环口的“僧侣帽”样结构体会更深，这样，反过来就可以很快的提高腹腔镜TEP的学习曲线。本组中，开展腹腔镜TEP 90例，开放式TEP 46例，我们在开展50例TEP后，就可以熟练地进行腹腔镜TEP。

本组患者术后发生血清肿有6例，发生率4.41%这与诸多文献报道的血清肿发生率相当，发生的部位都在相当外环口的位置。血清肿发生的原因主要是TEP操作时分离的腹膜前间隙范围比传统手术大的多，术后创面的部分渗液会沿着内环口、腹股沟管往下走，积聚于较低位;在处理上主要是给予热敷、理疗等措施，一般在术后1～2个月内完全消失，值得注意的是，不要把血清肿误认为术后疝修补的早期复发，鉴别的要点在于前者是术后出现的不可回纳性包块，B超所见为“液性暗区”，在术前谈话中要对这常见并发症有预见性，避免不必要的医患矛盾;不提倡术后早期(1周内)的血肿抽吸，以免针吸后逆行感染，导致疝修补失败。本组136例有1例双侧直疝的患者在术后半年出现左侧斜疝，再次入院以“Lichtenstien”法进行修补，术中发现绝大部分腹股沟管后壁由3DMax补片内衬着，较坚固，内环口位置较薄弱，分析原因可能与双侧性直疝，两边腹膜前间隙均要分离，返折腹膜游离范围大，术中又没有进行补片的固定，从而使一侧补片向中线位置移位所致。总之，TEP操作时不进腹，不干扰腹腔，符合人体解剖生理特点，手术方式安全有效，复发率极低，是目前公认的理想的无张力疝修补术。在基层医院开展腹腔镜TEP，必须有扎实的腹腔镜手术的基础，经下腹正中切口的开放性TEP可以和UHS、PHS等术式相媲美，并且可以很快的提高腹腔镜TEP的学习曲线，避开诸多文献报道的“开展TEP一定要积累相当数量的TAPP”的技术限制。

4参考文献

[1]中华医学会外科学分会外科手术学学组.疝外科缝合技术和缝合材料选择专家共识(2008)[J].中国实用外科杂志，2008，28(10)：821.

[2]陈双，赖东明，杨斌，等.腹股沟疝修补术前后入路前瞻性对照研究(附263例报告)[J].中国实用外科杂志，2006，26(11)：831.

[3]李健文，张云.腹腔镜腹股沟疝修补术合理常用再思考[J].中国实中国实用外科杂志，2012，32(6)：446.

[4]Choi YY，Kim Z，Hur KY，et al.Learning curve for laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia[J].Can JSurg，2012，12(1)：33.

[5]张云，陈鑫，李健文，等.腹腔镜腹股沟疝修补术2056例报告[J].中国实中国实用外科杂志，2012，32(6)：465.

[6]陈双，杨斌.解读欧洲疝协会的《成人腹股沟疝治疗指南》[J].外科理论与实践，2010，15(6)：668.