术后胃瘫综合征肠内营养途径建立体会

      作者：曹广涛    作者单位：山东省日照市中医医院　普通外科　(山东　日照　276800)

     【关键词】  胃瘫综合征·肠内营养

　　术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，是腹部大手术后常见的近期并发症之一。PGS患者胃排空功能的恢复需要较长的时间，常导致病期延长。近年的临床研究发现，PGS治疗的关键在于营养支持，以肠内营养为主。肠内营养途径的建立是实施肠内营养的先决条件。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　我院2004年1月—2009年1月诊治24例PGS患者，其中男14例，女10例。年龄30～81岁，平均年龄55.4岁。其中胃癌根治术有13例，毕Ⅰ式吻合术4例，毕Ⅱ式吻合术9例;胃底间质瘤胃部分切除术1例，门脉高压症脾切除加贲门周围血管离断术4例，壶腹周围癌胰十二指肠切除术3例，肝门部胆管癌切除胆肠Roux-en-Y吻合2例，胆总管切开取石T管引流加胆囊造瘘术1例。所有患者在术后4～10 d内开始进食或由流质改为半流质后出现突发性的上腹部胀满、膨隆伴有恶心呕吐等症状，但上腹痛不明显;呕吐物为所进食物，有时混有胆汁，吐后症状消失。

　　1.2　诊断标准　所有病例的诊断符合下列标准：1)术后肠蠕动功能恢复后进食出现上腹饱胀、呕吐等胃潴留症状，或术后1周仍未恢复肠蠕动功能;2)泛影葡胺或碘油造影示胃蠕动明显减弱或不蠕动。3)胃引流量>800 mL/d，持续超过7 d;4)胃镜检查见吻合口大小正常，纤维胃镜能顺利进入吻合口直达小肠，同时输出袢肠段未见明显潴留液;5)无引起胃瘫的基础疾病，如结缔组织病、甲状腺功能减退等;6)未应用影响平滑肌收缩的药物，如阿托品、山莨菪碱、吗啡等[1]。

　　1.3　治疗

　　1.3.1　一般治疗　PGS确诊后，耐心向患者及其家属解释，消除其紧张心理，取得患者的配合，禁饮食，持续有效的胃肠减压，使残胃得以休息，用3%的温盐水或生理盐水洗胃并抽空胃内容物，每日1～2次。纠正水、电解质和酸碱失衡，纠正贫血和低蛋白血症，纠正低氧血症，抑制胃酸分泌，控制感染及术后高血糖，补充微量元素及液体。此外，应用小剂量激素可减轻吻合口水肿。

　　1.3.2　促胃动力药物治疗　主要包括：1)多巴胺受体拮抗剂如胃复安和多潘立酮等，具有促进胃肠动力和结肠转运的双重作用;2)大环内酯类抗生素，能够直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，既可促进胃排空，又能提高食管下段括约肌张力，防止反流性食管炎。

　　1.3.3　营养支持　肠内营养途径建立方法：1)胃镜辅助鼻肠营养管置入法。先将鼻肠营养管沿一侧鼻腔置入胃内，然后在胃镜下用活检钳夹住营养管头部之黑色结扎线，使之随胃镜一起通过胃肠吻合口，进入十二指肠远端或空肠输出袢，将营养管置入吻合口下20～30 cm 的空肠内，造影确认置管成功后即开始肠内营养。本组5例实行该方法，其中2例撤出胃镜时将营养导管带出，行二次置管;1例第2天营养管返入胃内，再次置管。2)胃镜加导丝辅助鼻肠营养管置入法：首先胃镜通过胃肠吻合口，然后经活检钳孔将导丝插入十二指肠远端或空肠输出袢，撤出胃镜，将一小儿导尿管自一侧鼻孔插入，从口腔引出，将导丝近端经导尿管孔自口腔引至鼻腔，然后将营养管沿导丝置入吻合口下20～30 cm 的空肠内，造影确认置管成功后即开始肠内营养。实行该方法6例，其中2例第2天营养导管返入胃内，再次置管。3)介入辅助三腔管置入法：三腔管其中一管腔通胃腔引流胃液，一管腔用于肠内营养，另一管腔与营养管末端球囊相通，可防止营养液返流和营养管返回胃内。先将介入导管鞘沿一侧鼻腔插入胃内，旋转C臂在吻合器影像或DSA成像引导下通过胃肠吻合口，进入十二指肠远端或空肠输出袢，置入介入导丝达吻合口下50 cm以上，再将三腔管沿导丝置入，造影确认引流管位于胃内，营养管远端达吻合口下30～40 cm 的空肠内，将营养管远端球囊注水充盈，即可开始肠内营养。实行该方法13例，均1次置管成功，无营养管返回胃内。

　　肠内营养途径建立后开始肠内营养，用营养泵持续24 h滴入。第1天40 mL/h，2～3 d后增加至60～120 mL/h，营养液温度控制在25～30℃。肠内营养期间每天用温开水冲洗管道1次，以防止输注管堵塞 。引流胃液经营养管注入，1～2 h 1次。在维持水、电解质及酸碱平衡的基础上，减少静脉补液量。

　　1.3.4　监测指标　肠内营养期间，每天记录患者体质量、尿量、胃液引流量以及消化道症状;每3～4 d测血糖、电解质、肝肾功能及血气分析。肠内营养前和恢复经口饮食前检测患者血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白，收集24 h尿测定尿素氮以计算氮平衡。

　　1.4　统计学处理　应用SPSS10.0统计软件包进行分析，数据均以x±s表示，采用t检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　所有患者经保守治疗均治愈，最早于术后第12 d恢复胃动力，最迟第35 d，平均16.8(16.8±6.12)d，胃液引出量800～2 500 mL/d。胃动力恢复常很突然，患者有饥饿感和胃液引出量明显减少，恢复经口饮食。在肠内营养期间，所有患者血糖、肝肾功能、电解质及血气分析均无明显异常。肠内营养前后体质量、血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白及氮平衡均有显著提高(P<0.05，表1)，无继发感染等相关并发症。

　　3　讨论

　　PGS是腹部外科术后的一个早期并发症，多见于上腹部手术，特别是胃、胰腺和门静脉高压症断流手术，发生率0.3%~10%[2]。至今确切病因和发生机制仍不清楚，可能是多因素共同作用的功能性病变。术前幽门梗阻、毕Ⅱ式远端胃大部切除、术后腹腔感染、术后高血糖水平和围手术期低白蛋白血症均为PGS发生的危险因素[3]。一旦并发PGS，加上原发病和手术创伤因素，以及长期禁食、胃减压治疗，大量消化液丢失，患者处于营养饥饿状态，机体对能量、蛋白质、水分及无机盐等需求明显增加。若营养支持不当，可迅速出现水、电解质失衡及重要脏器功能障碍[4]。过去这些患者常靠全胃肠外营养支持，有时难以获得合理的营养，且长期应用可引起肠黏膜萎缩，肠道激素分泌减少及蠕动降低，肠黏膜上皮通透性增加，引起肠道细菌移位， 淋巴细胞免疫活性下降，甚至导致肠源性败血症[5];营养液中葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素等成分的质和量以及相互间的比例不当，均与淤胆相关，使用时间越长胆汁淤积发生率就越高[6]。研究表明，静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力[7]，胃肠功能恢复缓慢，PGS持续时间长。而肠内营养符合生理状态，可刺激胃肠蠕动，为肠黏膜细胞提供直接的腔内营养物质，维护和改善肠屏障，防止肠道内细菌移位，有利于机体代谢。肠内营养能够提供机体所需的各种营养底物，在应激状态下能及时补充各类氨基酸，促使氨基酸进入肌肉组织，促进内脏组织对氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成，减少自身蛋白质的继续分解，尿氮排泄量明显下降，使机体逐渐过渡至正氮平衡，从而有利于PGS患者消化道功能的恢复[8];资料显示PGS患者多发生于术后4～10 d，此时肠道功能已恢复正常。因此，PGS一旦确诊，应立即建立肠内营养途径，实施肠内营养治疗。本组研究结果显示肠内营养治疗后胃动力恢复时间最长35 d，平均16.8 d，GPS病程明显缩短。

　　肠内营养在治疗GPS中的作用得到广泛认可，如今多选择在术前将鼻饲营养管和胃管捆绑后一同置入，术中再将营养管送至吻合口以下的小肠内，即可于术后早期给予肠内营养。而对于术前未置鼻饲管，或在鼻饲管已拔除或脱落后发生GPS的患者，应尽早建立肠内营养途径，临床上多采用经胃镜直视下或在胃肠造影的引导下放置营养管。前者存在患者惧怕胃镜检查而精神紧张、操作过程较痛苦、撤出胃镜时易将营养管带出等不足，后者则置管成功率低，且这2种方法在肠内营养过程中营养液返流和营养管返回胃内时有发生。为弥补上述缺陷，笔者对建立方法进行改进，起始选用胃镜加导丝辅助鼻肠营养管置入法，置管成功率较前提高;为避免营养管返回胃内，应用复尔凯螺旋型鼻肠管或双根鼻肠管捆绑置入，其中一根插入金属导丝起支持作用，均收到较好的临床效果，随后应用介入辅助三腔管置入法，发现此法具有以下优势：1)在吻合器影像或DSA成像引导下介入导管鞘容易通过胃肠吻合口，成功率高;2)营养管可达吻合口下30 cm以上，其远端的球囊可预防营养液返流和营养管返回胃内;3)引流管腔位于胃内可引流胃液，并随时回输，从而防止消化液丢失;4)鼻腔内1根导管便于固定护理;5)介入导管和导丝细小柔软，患者痛苦小。本组以此方法建立肠内营养13例，均1次置管成功，无营养管返回胃内。故认为介入辅助三腔管置入法是一种较理想的肠内营养建立方法，可用于PGS、重症胰腺炎、高位肠梗阻或胃十二指肠瘘等疾病的肠内营养治疗。

【参考文献】      [1] 秦新裕，刘凤林. 术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践， 2006，5(1)：13-15.

　　[2] 刘金达，蔡志民，余佩武，等.腹部术后胃瘫的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志，2001，10(6)：524-527.

　　[3] 廖有祥，汤恢焕，刘庆武，等.胃癌手术后胃瘫综合征的多因素分析[J].中国普通外科杂志，2008，17(4)：318-321.

　　[4] 郎德海，王梦炎，贺夫林.肠内营养在胃瘫治疗中的作用[J].肠外与肠内营养，2000，7(3)：133-134.

　　[5] 吴国豪.肠屏障功能障碍及防治对策[J].肠外与肠内营养，2004，11(5):313-315.

　　[6] 张陵武，李金明，钟先荣.肠外营养支持与相关性胆汁淤积的临床研究[J].中国普通外科杂志，2007，16(6)：595-597.

　　[7] MacGregor IL, Wiley ZB, Lavigne ME. Slowed rate of gastric emptying of solid food in man by high caloric parenteral nutrition[J]. Am J Surg, 1979, 138(3):652-654.

　　[8] 杨维良，迟强，孙士波.全胃肠外营养在胃大部切除术后残胃排空延迟综合征治疗中的应用[J].临床外科杂志，1995，3(5)：274-276.