痔上黏膜环切术后再手术的原因分析（附8例报告）
发表时间：2012-10-25 浏览次数：833次
【关键词】 手术
痔上黏膜环切术(PPH)自2000年在我国开展以来，以其安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快的特点，得到了广泛推广。我科自2003年5月起采用PPH治疗痔221例，取得了良好的疗效，但也有8例再手术病例。现分析PPH术后再手术的原因，探讨其预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例221例，男132例，女89例;年龄28～70岁，平均49岁。按2000 年中华医学会外科学分会肛肠外科学组的标准分度, Ⅲ度痔91 例, Ⅳ度痔130例。
1.2 方法
采用硬膜外麻醉,麻醉生效后均采用截石位,常规会阴及肛管直肠腔内消毒,扩肛至四横指,采用PPH 吻合器,将圆形肛门扩张器(CAD33) 涂石蜡油后缓慢塞入肛管内,取出内栓,缝合固定扩张器,再将缝扎器( PAS33) 插入肛管扩张器内。在齿线上2. 5～4. 0cm 处自截石位第3、9 点钟位起各做一荷包缝合。取出缝扎器,将PPH 吻合器旋开到最大程度后,头部导入到荷包缝合线上方,收紧荷包缝合线,在带线器协助下将缝线从侧孔拉出,牵拉缝扎线的同时旋紧吻合器并击发,完成痔上黏膜的切除及吻合,吻合器击发后,保持30～50s,将吻合器旋开并取出。仔细检查吻合环,如有出血点以30的可吸收缝合线缝合止血,术毕检查切除痔上黏膜的完整性及宽度。
2 结 果
术后1个月至2年随防，213例治愈无复发，8例再手术，再手术率为 3.6%。其中吻合口出血3例，痔块回缩不明显2例，吻合口肉芽肿2例，吻合口狭窄1例。均经再次手术后治愈。
3 讨 论
3.1 术后吻合口出血
吻合口出血是PPH最严重、最主要的并发症。本组1例发生在术后12h内，以便鲜血和休克为突出临床表现，在抗休克的同时紧急于麻醉下缝扎止血而治愈，出血的原因与术中止血不彻底密切相关;还有2例患者术后1周左右因突然用力引起便鲜血，术中见吻合处裂开，行缝扎后治愈。因此，我们认为荷包缝合时出血或者形成血肿、术中止血不彻底、吻合口位置过低而累及肛垫、击发吻合器松开手柄后静待时间过短、行荷包缝合时缝合组织太薄等导致吻合口过于薄弱是术后吻合口出血的主要原因。术后注意休息、避免用力活动是防止吻合口裂开的关键。缝扎止血，疗效确切。对出血量少的吻合口出血采用去甲肾上腺素液喷吻合口也有一定疗效。
3.2 痔块回缩不明显
本组2例发生在行PPH的早期且都为Ⅳ度内痔， 3个月后再行PPH，并都切除了上次吻合口，疗效满意。荷包位置过高和切除痔上黏膜宽度不够是导致痔块回缩不明显的重要原因。我们认为应于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合，具体的位置应根据痔脱垂的程度作相应的调整。痔脱出<3cm者，在齿状线上3.5～4.0cm处作单一荷包缝合;若脱垂>3cm则行双荷包，即在第1荷包下方1.0～1.5cm处作第2个荷包;在旋紧吻合器时适度牵拉荷包线，可决定切除痔上黏膜的宽度。因此，荷包位置高低、单或双重荷包及牵拉荷包线的力度是决定痔块回缩与否的关键要素。明显的外痔应手术切除以减轻患者术后不适感，避免患者错误感觉是痔重新脱出而引起医患纠纷。对伴有直肠黏膜脱垂或严重便秘的患者行PPH应谨慎。我们有2例就因为内痔合并直肠黏膜脱垂切除的宽度不够而行二次手术。
3.3 吻合口狭窄
本组有1例患者术后1个月后出现排便不畅,大便较细,经复查为并发吻合口狭窄。吻合口狭窄与荷包缝合的位置、缝合荷包时的进针深度、缝扎止血时的针距跨度、荷包缝合时是否在同一平面等因素密切相关。我们认为荷包缝合时位置不能太高,以2.5～4cm 为宜;缝合荷包时的进针一定保证缝合在黏膜层，对黏膜松驰严重,内痔核较大的患者行折叠缝合，荷包缝合时应尽量使荷包在同一平面;在击发吻合器时牵拉荷包线的力度要适中。这1例患者我们在肛门镜下吻合处的不同位置取3～4 个点用电刀作梭形切口,松解疤痕组织,利于排便,为患者彻底解除了痛苦。
3.4 吻合口肉芽肿
本组2例术后大便干结时带血，结肠镜检查发现吻合口有以钛钉或丝线形成的异物肉芽肿并凸入肠腔，分别于术后8个月和14个月清除钛钉而治愈。吻合口肉芽肿可能与术前肠道清洁不理想、吻合组织对合不均、线结炎性反应、钛钉脱落不全有关。我们认为，清洁理想的肠道准备、黏膜下层均匀的荷包缝合、适度地旋紧吻合器旋钮避免钛钉外露、用可吸收线缝扎止血是预防吻合口肉芽肿的关键。
总之，加强PPH围手术期的管理，对吻合口出血、痔块回缩不明显、吻合口肉芽肿、吻合口狭窄及直肠阴道瘘等病因加强认识，是防止PPH术后再手术的关键。随着操作技术的严格规范，器械的不断改进，首次手术质量必会随之提高，再手术率定会显著下降。
