保脾手术在医源性脾损伤中的应用体会（附15例报告）
发表时间：2012-10-25 浏览次数：794次
【关键词】 保脾手术
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例中男9例，女6例，年龄最小29岁，最大的68岁，平均35.3岁。损伤原因：胃癌根治术9例，胃十二指肠溃疡手术2例，左半结肠切除术2例，胰腺手术1例，肝肿瘤手术1例。
1.2 脾损伤分类
按照Gall分类法: Ⅰ级(被膜破裂)5例;Ⅱ级(实质撕裂，但不延及脾门)7例;Ⅲ级(实质破裂已涉及脾门或脾部分离断)3例;Ⅳ级(脾动脉主干离断或严重广泛破裂)0例。
1.3 治疗方法
单纯性脾修补术5例，脾动脉结扎+脾修补术6例，脾部分切除术3例，自体脾移植术1例。
2 结 果
本组早期出现并发症9例，其中发热8例，1例单纯脾修补术再出血行全脾切除术。全组无手术死亡，均痊愈出院。术后3～6个月随访，14例保脾成功者B超、血小板计数、红细胞脆性、中性粒细胞吞噬率、淋巴细胞转化率，结果均显示脾功能满意。
3 讨 论
长期以来，对脾脏这一器官存在“留之无用，去之无害”的错误观点，思想不重视是医源性脾损伤的重要原因。此外以下几点也容易导致脾损伤：①手术操作不当，过度牵拉脾脏韧带以及不适当应用深部拉钩等造成误伤，本组1例胃癌手术中过度牵拉脾胃韧带导致脾包膜撕脱，行脾破裂修补术，术后再次出血，再次手术切除脾脏。②麻醉过浅致腹肌紧张及牵拉反应、切口选择不理想、暴露欠佳等原因致脾脏损伤。③病理性脾脏脆性增加，上腹手术史致腹腔粘连严重，易造成脾包膜撕裂伤。临床上保脾手术也有几种手术方式，应根据不同情况来选择。
(1)脾破裂修补术。一般适用于小而浅的Ⅰ-Ⅱ级脾破裂。本组5例脾被膜破裂，4例修补止血成功。由于脾实质脆，缝线打结易撕裂造成出血，我们采用7号丝线深及创底的间断“U”字型缝合，线结下采用大网膜或明胶海绵为衬垫，若创口过大过深，裂口内可放入大网膜或明胶海绵填塞消灭死腔，如果缝合失败，或者造成新的撕裂伤，应该采用其他方式。
(2)脾动脉结扎+脾修补术。对Ⅱ-Ⅲ级脾损伤，因出血快、量大，这时应控制脾蒂，游离出脾动脉并结扎，控制创口及出血再行脾修补术。脾脏有丰富的侧枝循环，结扎脾动脉一般不会影响血供，但应警惕术后发生脾梗塞、脾坏死，因此结扎时应注意：①离脾门3～5cm结扎脾动脉为宜，务必保留胃网膜左动脉和胃短动脉。②结扎脾动脉前应暂时阻断脾动脉，观察脾脏血供。③尽可能保留脾周围韧带。
(3)脾部分切除术。近年来发现脾脏的血供解剖与肝脏相似，其血管分布如树枝状，可分叶、段。脾叶动脉在距脾实质0～3.5cm分出脾段动脉，使部分病人可以结扎某一脾段动脉，更准确的清除病灶，保留更多脾脏。由于脾叶、段间的血管交叉和重叠现象，对于不规则的脾损伤，为了尽可能的保留有活力的脾组织，可行不规则切除。脾断面血管缝扎，以U形缝合并大网膜覆盖。适用Ⅲ级脾损伤，且部分脾脏及相应血管保持完好，血运正常。保留脾脏一般占整个脾脏的1/3。
(4)自体脾移植术。对于Ⅲ-Ⅳ级脾损伤，由于出血猛、生命体征不稳定，快速全脾切除是最有效的方法，生命体征稳定后行自体脾移植术，方法为大网膜囊内自体脾组织块移植。本组一例自体脾移植术后3个月B超提示移植成功。
总之，任何病例都难以象分级标准那样明确典型，往往要联用多种术式和方法，在确保生命安全的前提条件下保留脾脏，从而避免或者减少机体无脾而发生的不良后果。
