老年急性阑尾炎诊治体会

　　【关键词】 阑尾炎;老年人;诊断;治疗

　　由于老年人各器官功能低下，急性阑尾炎发病时的临床表现多不典型，早期诊断困难，经常延误诊断和治疗;而且老年人自身免疫力低下，病情变化迅速，容易出现阑尾化脓、穿孔，导致并发症增多，严重者可危及生命。我院2003年1月至2009年12月共治疗老年急性阑尾炎 112例，发病率占同期急性阑尾炎住院总数的6.3%，临床诊治特点报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组112例中，男64例，女48例;年龄60～70岁66例，71～80岁40例，80岁以上6例。发病至就诊时间：24 h以内14例(13%),25～48 h 38例(34%)，超过48 h 60例(53%)。

　　1.2　临床表现

　　右下腹痛58例(52%)，转移性右下腹痛42例(38%)，全腹痛8例(7%);伴有恶心、呕吐者44例(39%);体温高于37.5℃32例(29%)。查体：右下腹麦氏点附近有一固定压痛点74例(66%)，典型右下腹部压痛、反跳痛伴肌紧张26例(23%)，全腹压痛、反跳痛伴肌紧张12例(11%)。血常规白细胞计数超过10×109/L 82例(73%)，中性粒细胞在80%以上80例(71%)。本组合并慢性病58例(52%)以慢性支气管感染、肺气肿、肺源性心脏病、高血压、高血压性心脏病、冠心病等为常见，其次为糖尿病、肝硬化、脑中风后遗症等。

　　1.3　治疗方法

　　手术方式：(1)单纯阑尾切除术。(2)阑尾切除加腹腔引流术。非手术患者：根据病情选用二联有效抗生素，同时注意治疗原发慢性病及对症支持治疗。

　　1.4　并发症

　　出现症状的粘连性肠梗阻8例，发热伴肠间脓肿2例，切口感染20例，中毒性休克死亡4例。

　　1.5　结果

　　治愈108例，治愈率97%，死亡4例，术后分别死于中毒性休克、多器官功能衰竭，病死率3%。

　　2　讨论

　　急性阑尾炎是外科常见的急腹症，病死率0.8%～8%。具有典型症状和体征的急性阑尾炎很容易诊断，然而大约50%的患者缺乏典型的症状和体征[1]，易误诊，而耽误手术治疗，致使病情恶化。由于误诊为阑尾炎而施行不必要的阑尾切除术者占8%～43%，平均20%[2]，因此，急性阑尾炎的诊断问题仍是外科领域一个不可忽视的研究课题。

　　老年人患阑尾炎的原因与老年人的全身健康状况和阑尾解剖生理有关，由于阑尾是一个短而细的管状器官，管腔直径约0.5 cm，到了老年，管腔逐渐变窄，直径往往只有0.2 cm大小，且老年人排空功能差，容易发生管腔梗阻，加之老年人肠蠕动减弱，经常便秘，食物残渣容易进入阑尾而形成粪石，腔内细菌极易繁殖，产生内外毒素，损伤阑尾壁，从而导致急性阑尾炎。阑尾动脉为终末动脉，老年时多有硬化，阑尾发生感染后导致动脉闭塞，从而引起阑尾缺血坏死，发生炎症时极易穿孔、坏疽，严重者甚至造成死亡。据文献报道，老年急性阑尾炎病死率高达6.4%，而年轻人为0.6%[3]。

　　2.1　老年人急性阑尾炎的临床特点

　　(1)症状不典型，全身反应轻。 老年人对痛觉反应迟钝，腹痛多感觉不剧烈，转移性右下腹疼痛出现较晚或直接是右下腹痛，而没有转移性疼痛。查体时腹膜炎体征不明显，往往与阑尾的实际病变程度不相符合， 很多患者虽发病后已有早期腹膜炎， 但临床症状不明显， 故不宜单从腹膜炎的程度来判断病情。(2)发病后病程进度快、短期内易穿孔、坏疽，形成弥慢性腹膜炎。本组穿孔时间距离感觉腹痛明显的时间最短4 h， 穿孔率为61.5%。因为老年人多有全身血管硬化，炎症时易导致阑尾血管栓塞，使阑尾进一步坏死，导致穿孔、坏疽;而且老年人大网膜包裹能力及防御机能较差，使急性炎症容易扩散、而造成弥漫性腹膜炎。(3)实验室检查多不明显，如血常规白细胞变化不大，有的只是轻度增高，本组占 73%;多数老年人体温升高不明显，故老年急性阑尾炎患者不能用体温和白细胞计数来判断阑尾炎病变发展的程度。(4)合并慢性内科疾病多，甚至同时患有多种内科慢性疾病，导致临床症状复杂，多会掩盖阑尾炎的临床表现，延误及时诊断和制定正确的治疗方案，失去最佳手术治疗时机，导致术后并发症的发生。(5)麻醉及手术耐受性差。由于老年人各系统器官机能减退，药物对机体的影响较大，手术过程中血压、心率波动较大，有时难以控制，使手术难以继续进行。因此早期诊断是治疗老年急性阑尾炎的基础，早期手术是治疗老年急性阑尾炎的关键，据文献报道，对阑尾炎早期诊断和及时、准确的处理，穿孔率可降低为5%～15%[4]，有报告24 h内穿孔者占24.1%，最短可在18 h内穿孔、渗出，如不及时手术容易出现弥漫性腹膜炎，死于脓毒症及心肺并发症[5]。因此老年人急性阑尾炎病情发展迅速，炎症极易扩散，穿孔率高。

　　2.2　诊断与鉴别诊断

　　病史及体征是诊断的基础。虽然老年急性阑尾炎临床症状和体征常较轻，但仍有急性阑尾炎典型症状和体征，即转移性右下腹固定疼痛，麦氏点压痛、反跳痛，这是诊断的可靠依据，在临床诊断过程中应详细询问病史，进行认真、系统、有序的全面体格检查，尤其是腹部检查，并结合各项辅助检查综合分析得出明确的诊断。但是症状不典型及临床表现复杂者仍明确诊断困难，有一定的误诊率，应与下列疾病加以鉴别。

　　2.2.1　胃十二指肠溃疡穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔溢出的胃内容物进入腹腔可沿升结肠旁沟流到右下腹，也出现转移性右下腹痛，在临床上有时易误诊为急性阑尾炎。胃十二指肠溃疡穿孔者大部分有溃疡病史，表现为突然出现的剧烈腹痛，此时应详细询问病史，做腹部透视或诊断性腹腔穿刺以鉴别，胃十二指肠穿孔腹腔穿刺液含有胆汁、食物残渣或脓性液，腹透可见膈下游离气体，根据这两点可以鉴别诊断。

　　2.2.2　右输尿管结石：输尿管结石多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射，腹部压痛程度与患者自我感觉的腹痛的剧烈程度不相称，叩击肾区可引起明显疼痛，尿常规检查可有大量红细胞，部分患者X线平片可见结石阴影。

　　2.2.3　Meckel憩室炎：先天性回肠憩室位于回肠末端，与阑尾位置很接近，发生炎症时，临床表现与急性阑尾炎相似，鉴别诊断困难，但此病较少见，特别在老年人罕见，其触痛部位偏中线平脐水平。

　　2.2.4　盲肠肿瘤：阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿后，可于右下腹触及明显肿块，在急性炎症期经药物治疗后，炎症不明显时可误诊为盲肠肿瘤;如盲肠肿瘤并发急性穿孔、破裂，可出现右下腹的压痛、反跳痛及腹肌紧张等症状，极易误诊为急性阑尾炎;但肿瘤时大便潜血阳性，B超为实质性包块，结肠镜检查可发现回盲部病变。

　　2.2.5　妇科疾病：异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状及腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史;卵巢囊肿蒂扭转时患者有明显而剧烈腹痛，右下腹可触及明显压痛的肿块，腹穿可以抽出不凝固的淡血性液，腹部超声检查可明确诊断。

　　2.2.6　急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围广且位置不固定，并可随体位而改变。

　　2.2.7　急性小肠炎：急性小肠炎也有腹痛、呕吐、腹泻、腹部触痛等症状与体征;仔细询问患者可有不洁饮食史，症状以腹泻为主，腹部压痛不局限于右下腹，无明显反跳痛及腹肌紧张，大便常规检查可见有脓细胞。

　　2.2.8　胆道系统感染性疾病：易与高位阑尾炎相混淆，但患者多有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸常有反复右上腹痛病史。B超检查对鉴别诊断常有很大帮助。

　　2.3　治疗原则

　　如无绝对禁忌证， 一旦确诊应立即手术治疗，及早手术治疗有利于老年患者恢复健康，对身体影响不大，可避免并发症的发生。应以抢救生命为宗旨，手术力求简单、快捷，时间不宜过长，而不应把年龄视为手术禁忌证，应在最短的时间内完成术前准备，完善术前检查，以全面了解患者的心、肺、肾、肝等脏器功能，同时应积极处理患者所合并得内科慢性疾病，必要时请相关科室医师会诊，尽力纠正和保护患者的重要脏器功能。对高血压病术前及术后都给予镇静和降压治疗，使血压稳定在手术要求的安全范围内。对老慢支、肺气肿的患者选择对肺部感染有效的抗生素，鼓励患者咳嗽、咳痰。术后用腹带，呼吸道喷雾吸入或雾化吸入，翻身及半卧位等有助于预防肺部感染。手术方式力求简单有效，尽量缩短手术时间。为此应做好以下几点：(1)术中尽量减少切口污染：可将腹膜外翻固定，保护皮下脂肪组织，使切口腹膜化;(2)如炎症较重或腹腔内有脓性液时，关腹前可以用甲硝唑100 ml冲洗腹腔，以预防厌氧菌、大肠杆菌感染，避免或减轻术后腹腔粘连，但有可能引起腹腔内炎症扩散，可于腹腔内放置引流管以利引流;(3)腹腔感染重者，行膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝置管引流，术后6～8 h就下床活动，以促进肠功能恢复，利于腹腔残余脓液吸收，预防肠粘连;(4)手术切口一般应用麦氏点阑尾切口，诊断不明确时可以选择探查切口，多用右下腹腹直肌旁切口，此处不损伤肌肉及血管，便于术中探查和必要时延长切口;(5)术后使用有效抗生素，加强营养支持治疗，改善全身情况，积极防治并发症，保护心、肺、肝、肾功能。

　　手术方式的选择依患者具体病情而定，应尽可能切除病变阑尾，吸尽腹腔积液或脓液，必要时腹腔内置管引流，但术中发现已形成阑尾周围脓肿，可不必强行切除阑尾，行脓肿切开腹腔置管引流即可;术中注意合并右半结肠癌或回盲部肿瘤的可能，如有发现，争取一期切除。

　　预防手术后切口感染的措施：切口感染是急性阑尾炎手术后常见并发症，发生率为30%左右，而坏疽性阑尾炎手术的切口感染率更高，可达70%[6]。由于引起阑尾炎术后切口感染的致病菌多为来自腹腔的厌氧菌、大肠杆菌等，所以术中应加强切口的保护，尽量减少切口感染的发生。术中应采取腹膜保护法，将腹膜与切口周围的无菌巾固定，以保护切口;并在关闭腹膜后用甲硝唑液或大量0.9%氯化钠溶液反复冲洗切口，从而明显降低切口感染的发生率。控制补液量及速度，防止发生心功能衰竭。在患者身体条件许可的情况下，尽早下床活动，以促进胃肠功能恢复，防止下肢深静脉血栓形成。这样才能有效的提高老年人急性阑尾炎的治愈率，降低病死率。

　　对非手术治疗要慎重选择，应用二联有效的抗生素，治疗过程中严密观察病情变化，如果治疗过程中病情恶化，应尽早转为手术治疗。由于老年人伴随疾病多，尤以呼吸道、心血管疾病为多，给手术带来了一定的影响，因此，做好手术前的准备工作也十分重要。

　　【参考文献】

　　1　Rypins EB，Kipper SL.Scintigra phicdeter mina tionofequivocalappendicitis.Am Surg,2000,66：891-895.

　　2　Weltman DL，Yu J，Krumenacker J Jr，et al.Diagnosis of acute appendicitis：comparison of 5 and 10 mm CT sections in the same patient.Radiology,2000,216：172-177.

　　3　裘法祖主编.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2004.482-487.

　　4　越太迁，刘波，任锐，等.老年人急性阑尾炎276例诊治分析.中国基层医药，2009,16：1199.

　　5　巫协宁，花天放.老年人急腹症的诊断和处理.内科急危重症杂志，1999,5：184.

　　6　陈洪杰.急腹症误诊为急性阑尾炎14例临床分析.河北医药，2011,33：101.