胃癌术后肠梗阻探讨

　　作者：黄建明,宣卓琦　　作者单位：214400 江苏江阴，东南大学医学院附属江阴医院

　　【摘要】 随着肿瘤的发病率逐渐提高，作为消化道肿瘤排名第一的胃癌，手术率也逐年增加，肠梗阻作为术后最常见的并发症，越来越引起重视，本文拟对胃癌术后发生肠梗阻的病因及诊断、治疗进行分析，期望对临床有一定的指导。

　　【关键词】 胃癌;肠梗阻

　　近年来，肠梗阻的病因构成有明显变化。20世纪20年代，英国学者分析21个医院6892例肠梗阻，绞窄性疝占49%，位居第一，而癌性梗阻和肠粘连分别仅占13%和17%，位居第三、四位[1]。40年代美国学者同样研究却发现，肠粘连和癌性梗阻明显增多，分别为31%和27%，而绞窄性疝已降至10%。在我国50～60年代，北京、上海乃至全国，疝、粘连和套叠是肠梗阻主要病因，分别占第一、二、三位，而癌性梗阻在前五位之后。70年代王汉青报告632例，套叠、粘连和腹外疝仍是肠梗阻主要病因，癌肿有所增加达4.3%，位居第五。而在21世纪初，卿三华等对768例肠梗阻进行分析和研究，除外不明原因和麻痹性肠梗阻，明确病因的机械性肠梗阻622例，粘连和癌性梗阻是其主要原因，分别占39.5%和31.4%，位居前一、二位，而腹外疝仅占3.9%，位居第三[2]，这主要是因我国近年来医疗事业的发展，外科手术的大幅增加而致的术后粘连。在术后肠梗阻中，结直肠癌术后梗阻居多，约占60%左右，而胃癌术后的肠梗阻常为人所忽视，本文拟对胃癌术后肠梗阻的原因、表现、诊断及处理进行探讨。

　　1 原因

　　肠梗阻根据发生的原因可以分为三类：(1)机械性肠梗阻;(2)动力性肠梗阻;(3)血运性肠梗阻。在胃癌术后发生的肠梗阻中，主要是机械性肠梗阻，其中又可分为肿瘤复发性肠梗阻及非肿瘤复发性肠梗阻，后者以粘连性肠梗阻为主，还包括肠扭转引起的肠梗阻及食团性肠梗阻等。但仍以粘连性肠梗阻和肿瘤复发所致的肠梗阻为主要原因，有文献报道分别占67.16%和11.94%[3]。

　　1.1 粘连性肠梗阻 Ellis等报告腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻[4]， 究其原因，在腹部手术中钳夹、牵拉、术中电刀产热， 组织缺血和暴露过久，用干纱布擦拭等对腹膜和浆膜均会造成不同程度的损伤。胃癌根治切除术中，长时间的暴露，大切口的选择，广泛的区域淋巴结清扫、后腹膜的剥离切除、大网膜的切除，术中手套多次的更换、滑石粉的脱落，术后长时间腹腔内引流管的置入，多次腹腔内温热灌注化疗等均可引发粘连，造成肠梗阻。由此可见，手术过程中术者的操作及手术计划对患者术后的肠梗阻发生有着至关重要的影响，因此，术者精密的手术思路、良好的手术习惯及简单而到位手术操作可以将患者术后的肠梗阻几率降到最低。(1)术前将手套上的滑石粉、淀粉冲洗干净;(2)术前详细 谋划，选准手术切口及适当大小，以利于手术探查及操作，尽量减轻对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤;(3)尽量修复腹膜缺损，如缺损过大，应以大网膜覆盖隔离肠管;(4)避免术中长时间暴露肠管，以防干燥;(5)勿长时间阻断血管或肠管，以免影响血运;(6)注意术中无菌操作，避免胃肠内容物溢出污染腹腔，如有污染，应于术中彻底清洗腹腔，以减少感染;(7)腹腔引留管放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触;(8)关腹前一定要将所有肠管复位，调理顺畅，将大网膜铺平理顺，使肠管与有缺损部位隔开;(9)术中尽可能不放置化疗药物，以减少粘连性肠梗阻;(10)关腹前于腹腔内放置低分子右旋糖酣可以减少肠粘连。

　　1.2 肿瘤复发引起的肠梗阻 既往对肿瘤术后复发引起的肠梗阻的文献较少，一般认为，胃癌复发转移引起的肠梗阻多发生在手术6个月后，平均时间25.7个月，故认为术后2年左右为胃癌复发性肠梗阻的高峰时间，其原因可能是肿瘤在2年左右生长到足以引起肠梗阻的程度[5]。肿瘤复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移，其中局部复发是最常见的原因，有文献报道约占55%，局部复发病灶可压迫吻合口或十二指肠，更多情况是局部复发病灶压迫横结肠导致出现结肠梗阻[6]。腹腔内广泛转移可表现为肿瘤复发于小肠的某一处或多处而导致小肠梗阻。

　　1.3 其他原因引起的肠梗阻 除外粘连性肠梗阻及肿瘤复发引起的肠梗阻这两个主要原因，胃癌术后早期炎性肠梗阻、毕Ⅱ式术后输入袢梗阻和Roux-en-Y术后食团性肠梗阻在临床上较为少见。

　　(1)胃肠道术后早期炎性肠梗阻的原因是肠壁水肿，肠管间广泛粘连，影响肠蠕动功能恢复，或造成肠腔狭窄导致梗阻，是一种机械性与动力性因素并存的粘连性肠梗阻。据统计，绝大多数病例在术后2周内起病。术后早期肠梗阻发病率因原发病的不同而异，据报道发病率为0.69%～14%。但术后早期肠梗阻绝大多数为炎性肠梗阻，约占90%。(2)胃癌术后输入袢梗阻发生原因主要有：①输入袢过短，十二指肠空肠曲被牵拉成锐角，或胃与输入袢吻合的一侧切除位置较高使输入袢在吻合口处形成锐角。②输入袢过长、扭曲，结肠前输入袢对小弯吻合与输入袢内疝有密切关系。从解剖上分析，Treitz韧带以下的空肠肠管与其系膜为侧侧关系，上提空肠与小弯吻合时，解剖关系发生紊乱，肠管由左向右侧，其系膜由右侧转向左侧，由互相平行变为互相交叉，输入袢空肠不可避免地被其系膜所交叉横过，输入袢越长，在系膜交叉后面的输入袢长度越长，经其系膜压迫后，肠腔郁积，膨胀，重量增加，可加重系膜对空肠的压迫，加上大网膜及横结肠的挤压，沉重的输入袢易窜入后裂隙而发生内疝、梗阻[7]。③吻合口过小，吻合口的胃壁或肠壁内翻过多，吻合口因粘连形成狭窄及吻合口溃疡等。④输入袢空肠胃套叠。⑤残胃癌。⑥输入袢肠结石。前三者最常见，且与手术操作技术有很大的关系。因此改进手术技术对预防输入袢梗阻非常重要：输入袢的长度要恰当，一般认为吻合口至Treitz韧带的长度在8～12cm为宜，术中应根据具体情况来确定吻合口的位置，在吻合前应检查输入袢有无被牵拉成锐角，输入袢是否过长，如发现问题应及时调整。吻合口大小以3～5cm为宜，吻合时要避免胃壁或肠壁过度内翻，使用胃肠吻合器有助于避免过度内翻。输入袢对胃大弯的吻合方式对预防输入袢梗阻有一定的帮助。Braun吻合，该术式操作简单，但可预防包括输入袢综合征在内的多种胃术后并发症[8]。空肠间置术，即在胃和十二指肠之间置入10～12cm的空肠段[9]。(3)胃癌Roux-en-Y吻合术后，消化道重建， 改变了正常的解剖生理关系，食物排空过快，以及突然改变既往进食规律与方式是引起Roux-en-Y吻合术后食团性肠梗阻的主要因素[10]。基于上述解剖与生理上的变化，如患者暴饮暴食，粗嚼快咽含有粗纤维的食物，食物即以较大碎块进入小肠，凝聚成硬块状食团核心，并在小肠内与食物残渣聚积，愈积愈大，造成食团性肠梗阻。当进食的食物(如山楂、柿子)富含鞣酸成分时，鞣酸即能与胃肠液中的蛋白酶结合生成不溶于水的沉淀物，大量的沉淀物在胃肠道的机械作用下随即粘合成大的团块，则更易造成肠梗阻。 (4)此外，还有临床上极为罕见的多发性肿瘤引起的肠梗阻，即伴随结肠肿瘤的胃癌，由于现代医学往往将病因“一元论”，因此在发现胃癌后，往往忽视了病人的肠道症状，主观地认为患者的肠道症状是胃癌引起的，其结果就是病人术后肠道症状依旧存在。对该类患者，术前的CT检查及手术医师的腹盆腔探查就显得极为重要了。

　　2 表现与诊断

　　胃癌术后肠梗阻表现基本和其他原因引起的肠梗阻相同，“痛、吐、胀、闭”四大症状。绞窄性肠梗阻时，可有局限性压痛和腹膜刺激征，有时可触及绞窄的肠袢，需要与复发肿瘤相鉴别，扣诊多呈鼓音，肠鸣音亢进，积气、积液量大时可听到震水音，伴气过水声或高调金属音。

　　肠梗阻通过临床症状、体征及腹部平片等检查基本可以明确，但是胃癌术后肠梗阻还需要鉴别粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻。因为不论是粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻，由于梗阻部位多位于小肠，梗阻原因常常不易为腹部平片，B超或钡灌肠等常规检查所确定。因此，还需要借助其他的条件来判断。CT在判断是否为肿瘤广泛转移导致的肠梗阻方面有重要价值，肿瘤在腹腔内广泛转移会引起大量的腹水，但有时要与肠管绞窄引起的腹水进行鉴别，腹腔穿刺可以帮助鉴别诊断，肠 管绞窄引起的腹水一般为血性液体，而肿瘤复发引起的腹水是淡黄色的，并且细胞学可检测到肿瘤脱落细胞。在原发肿瘤分化和分期方面的比较结果显示，与非肿瘤复发的肠梗阻相比，肿瘤复发性肠梗阻的原发肿瘤相对分化较差，肿瘤分期亦较晚，复发组Ⅲ(C)期、Ⅳ(D)期病人明显多于非复发组[11]，因此，原发肿瘤的分化和分期程度应可以作为判断胃癌术后肠梗阻良、恶性病因的因素之一。

　　CEA在肿瘤监测中的作用，已广为国内外学者所报道和肯定[12]，CEA在监测胃肠道肿瘤复发中同样也发挥着重要作用，并且联合CA199、CA50等其他指标时可提高监测的阳性率。

　　从肠梗阻发生的时间上来判断，良性原因所导致的肠梗阻在时间上呈现两极趋势，一般发生在6个月以内的一般考虑良性肠梗阻可能，6个月～2年则需要密切注意是否有肿瘤复发的可能，超过2年肿瘤复发可能性将降低，粘连性肠梗阻居多。

　　3 治疗

　　对于胃癌术后肠梗阻，首先需要判断良性还是恶性，对于良性因素引起的肠梗阻，多以非手术治疗为主，大部分患者发病后，经及早禁食、补液、胃肠减压，胃管注入吗丁啉等动力药及肥皂水灌肠等方法治疗后，多于24～48h症状减轻或缓解，如症状持续加重，出现明显腹膜刺激征，观察时间不宜超过48h，以防肠绞窄性坏死。对于闭袢性肠梗阻，一旦诊断明确，应及早手术，术中详细检查，发生内疝的肠管尽早复位，对因粘连而造成的输入袢梗阻可松解粘连，对于十二指肠残端漏者，视局部情况而予以缝合修补或残端放置引流管，另外可行胃肠道重建，一般认为Roux-en-Y吻合术或Braun吻合术应作为输入袢综合征外科治疗的首选术式。对于考虑肿瘤复发引起的肠梗阻，除了因病人体质过差无法接受手术治疗外，均应行手术解除梗阻，绝对不能因为肿瘤晚期而放弃手术，但因肿瘤复发所致的肠梗阻，多数病人身体状况差，往往不能耐受复杂的大手术，手术应以简单、安全为基本原则，只要恢复肠道畅通就达到目的。

　　【参考文献】

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　　9 Morii JD,Raju GPR,Edelman RR,et al.MR cholangiopacreatography(MRCP)in diagnosis of afferent loop syndrome presenting as cholangit is.Dig Dis Sci,1997,42:2082-2086.

　　10 刘磊，李圣国.胃大部切除胃肠Roux-en-Y吻合术后近期食团性肠梗阻12例临床诊治体会.华北煤炭医院学报，2004，6(2)：193-194.

　　11 王东平，郑章清，何裕隆，等.胃肠道肿瘤复发所致肠梗阻的临床特点分析.中国胃肠外科杂志，1999，2(2)：94-96.

　　12 Forones NM,Tanaka M,Falcao JB.CEA as a prognostic index in colorectal cancer.Rev Paul Med，1997,115:1589-1592.