肠造口术并发症52例分析
发表时间：2012-10-26 浏览次数：837次
【关键词】 肠造口术
肠造口术是外科最常施行的手术之一, 也是挽救生命、延续生命和改善生活质量的重要手段。肠造口的并发症发生率较高，Porter报道130例结肠造口和还纳并发症发生率44%[1]，国内文献报告为12%～41%, 平均20.8%[2]，作者自1996年1月至2005年12月共行结肠造口术152 例, 发生并发症52 例。现将报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组152 例中男93例,女59例;年龄14～78岁,平均58.6岁;直肠癌116例、结肠癌15例，结肠损伤21例。
1.2 手术方法 全组152例，行Miles术78例、Hartmann手术39例、单纯结肠造口35例;乙状结肠单腔造口98例、双腔造口48例、横结肠造口6例;择期手术104例、急诊手术48例。
1.3 结果 全组手术并发症52例，发生率为34.2%，其中造口肠管坏死6例,造口出血4例，造口肠管狭窄5例,肠管回缩2例,造口肠袢脱出2例，造口内疝3例,造口黏膜脱垂4例,造口周围皮炎26例。其中急诊27例,择期25例,择期组明显低于急诊组,双腔造口优于单腔造口。
2 讨论
2.1 造口肠管坏死 本组共6例。是严重的早期并发症,常发生在术后24～48h，单腔造口比双腔造口多见。主要是由于损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大,扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足,或者因造口孔太小或缝合过紧,合并造口术后并发症(疝、脱垂、狭窄)等而影响肠壁血供，肥胖病人行造口术更容易发生。通常发生于肠系膜的对侧，大多肉芽增生自行脱落而愈，少部分有结肠全壁发生坏死，深达腹膜内，应该及时开腹，切除坏死部分，重做结肠造口术。本组6例均发生于结肠单腔造口术,是术后早期并发症。预防：术中注意保护肠壁血管，应充分考虑造口肠段的血供，腹壁切口不宜过小，袢状造口的支持应插在动脉和肠壁之间，严防压迫动脉阻断肠壁血供，及时处理急性造口脱垂等。
2.2 造口出血 本组共4例。通常发生在术后48h，一般不会造成严重后果。常因使用造口袋不当，清洗造口时磨擦造成渗血，可用软布清洗造口，使用柔软造口袋后出血自行消失，严重的出血多因腹壁深部肠系膜动脉的小分支未结扎，宜拆去出血部位的缝线结扎止血。由于门静脉高压症和肝转移，围绕造口发生静脉曲张，可引起造口大出血，这种大出血少见，治疗困难，局部肾上腺素纱布压迫，结扎出血点，硬化剂粘膜下注射，切除重做造口术治疗。
2.3 造口肠管回缩 本组共2例。多见于袢式结肠造口者,发生于术后4～10d。发生原因:(1)游离造口肠段不充分,肠管提出长度不够;(2)造口周围感染，肛门狭窄和粪瘘;(3)过早拔除双腔造口支持物或外置肠管固定不牢;(4)扩张或灌洗插管用力过猛;(5)腹压增大。预防：一般外置肠管要5～6cm。襻外造口用玻璃棒穿肠系膜固定,术后10～12d[3]拆线,拆线不可太早,扩张冲洗动作应轻柔。对于造口肠管完全回缩到腹膜内,应重建造口。
2.4 造口黏膜脱垂 本组共4例。袢式结肠造口者多见，比末端结肠造口的发生率高出10倍。发生原因:(1)重建人工肛门时浆肌层修剪过多,黏膜层相对过长;(2)腹壁切开过大;(3)咳嗽、便秘等腹压增大。如术后发生轻度黏膜水肿呈环形脱垂可用高渗盐水湿敷。重者表现为外突性肠套叠。发生后应手法复位,硬化剂注射,必要时可将黏膜环形切除,将黏膜切除后与浆肌层缝合。预防：用非吸收性缝线仔细缝闭造口旁间隙，造口长短合适、不宜过长，腹壁孔径不宜过大。
2.5 造口狭窄 本组共5例。造口肠管狭窄约占单腔造口术的6%～8%。肠造口狭窄主要是腹壁孔太小，或是未切除部分筋膜,或是游离结肠不够而回缩，肠端血供给不足感染后形成瘢痕环，多在粘膜与皮肤接连处。预防：主张肠造口时将肠壁全层与皮肤Ⅰ期缝合[4];防止伤口感染后形成瘢痕;手术后1周开始以指扩张造口。轻度狭窄可用指法扩肛2次/d，直到能插入食指第二节为止。重度狭窄则需切除造口周围瘢痕组织,重新缝合肠壁与皮肤边缘。
2.6 造口内疝 本组共3例。因腹壁切口过大，肠壁与腹壁的间隙太大，腹壁薄弱腹压增大所致。可用非吸收性缝线缝合肠壁缺损。对内疝引起的肠梗阻更应及早发现，及时手术[5]。预防：手术应严密缝合肠壁与腹壁的间隙，防止手术后肠胀气和感染。
2.7 造口周围皮炎 本组共26例。由于初期粪便稀薄,肛门袋胶圈与造口肠管基底包绕的凡士林油纱布接触疏松，粪液长期接触周围皮肤导致红斑与糜烂，甚至对造口袋过敏，应更换无张力的新型造口材料。预防：造口位置应选择非皮肤皱褶处，加强皮肤护理,及时更换造口袋。
因此，正确围手术期处理,术中细致操作保证肠造口的血液供应，术后的精心护理是预防肠造口并发症的三大重要环节。
【参考文献】
1 Porter JA, Salvati EP, Rabin RJ, Eisenstat TE. Conplications of colos-tomies. Dis Colon Rectum, 1989，32:299.
2 刘云芝，王干卿，李克寒.结肠造口术并发症的防治.中国肛肠病杂志，1994，14(2)：40.
3 Forloni B, Reduzzi R, Paludetti A, et al. Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of leftsided colonic obstruction. Dis Colon Rectum, 1998，41:23.
4 蔡三军主编.结直肠肛管癌. 北京：北京大学医学出版社，2006.274.
5 王子明，黎一鸣，译.现代外科疾病诊断与治疗.北京 .人民卫生出版社，2005.639.
