肛门直肠畸形术后便失禁的相关因素分析

　　【摘要】 目的　通过对先天性直肠肛门畸形患儿肛门成形术术后便失禁的多因素分析，总结影响直肠肛门畸形术后便失禁的因素。方法　选取109例肛门成形术术后患儿资料进行回顾性分析，术后随访1年至10年(平均5.2年/人)，以便失禁作为因变量Y，选取9个自变量，取显著性水平为0.05进行Logistic非线性回归分析。结果　便失禁者25例，占27.8%，其中1度19例，2度4例，3度2例，进入Logistic方程中的因素分别为临床分型、成形次数、伤口愈合等级及合并症四项(P<0.05)。结论　患儿术后便失禁的发生与临床分型、成形次数、伤口愈合等级及合并症四个因素密切相关。

　　【关键词】 先天性直肠肛门畸形;肛门成形术便失禁

　　3.1　便失禁与临床分型

　　Hamid等在给ARMS术后患儿做的长期随访中发现，术后患儿约2/3有便失禁的经历，其中四成患儿表现相当严重，便失禁的发生率与临床分型正相关，且按临床分型统计便失禁发生率有统计学意义。作为影响术后便失禁的最主要因素，临床分型是判断肛门直肠畸形患儿术后便失禁发生率的主要指标[5-6]。有统计显示，高位ARMs中仅有约不到三成患儿结局较好，低位ARMs组转归最好，约八成患儿属于“好”的结局[6-7]。本组患儿中高位畸形患儿发生便失禁的几率为87.50%，而低位中发生便失禁率为14.89%。从胚胎发生学看该类患儿临床分型与肛周肌肉发育密切相关[8-9]，而分型越高其肛周肌肉发育越差，直肠与耻骨直肠肌的位置关系越不正常，而排便主要受耻骨直肠肌及肛门括约肌间的协调舒缩控制，当感知便意时耻骨直肠肌的强直收缩减小肛门直肠角度从而抑制排便，而感知到便意后肛门外括约肌收缩亦可抑制直肠内括约肌的舒张从而推挤大便逆向回到直肠、乙状结肠内进而达到抑制排便的目的，当肛周括约肌发育差时致收缩无力甚或无此反射等原因致污粪发生。另外中-高位畸形大部分分期手术，可能还与对盆地相关肌肉有一定的旷置导致废用性萎缩有关。近年来国内外逐渐重视MRI检查对评估术前、术后ARMs患儿盆底肌肉发育及术后括约肌与直肠位置等[10]，大大提升了诊断的精确性及及早发现骶尾部病变的可能。

　　3.2　便失禁与成形次数

　　肛门成形次数的多少主要与肛门成形术后伤口感染致瘢痕形成、狭窄等相互关联。本研究中11例有超过1次的肛门成形术史，占总数的12.22%，而其中有7例因为成形术后伤口感染致瘢痕形成而再次行成形术，占63.64%;5例临床分型为中-高位，占45.45%，其余再次成形原因均为肛门狭窄扩肛效果不佳。而肛门成形术次数越多对肛门括约肌及周围神经等重要结构的损伤便越大，进而便失禁发生率相应较高。

　　3.3　便失禁与愈合等级

　　按切口愈合情况分三级：甲级：指愈合优良，无不良反应;乙级和丙级均有不同程度的炎症反应，术后切口感染与瘢痕愈合影响患儿术后排便控制。本研究中愈合等级因素OR值为14.7765，即肛门成形术后伤口愈合差的较甲级愈合的有约15倍几率发生便失禁。这种便失禁原因为肛门周围皮肤的瘢痕性愈合引起[11]，无论瘢痕性肛门口过大或过小，都会造成排便障碍，瘢痕性肛门口过大时肛门收缩无力造成便失禁，过小时由于狭窄，排便淋漓不净造成便失禁。解决办法便是予以切除瘢痕，再次行肛门口成形术，本研究中甲级愈合者74例，发生便失禁率为20.27%，乙级或丙级愈合者16例，发生便失禁率为62.50%，而43.75%的乙级或丙级愈合病人再次行肛门成形术治疗。

　　3.4　便失禁与合并症

　　ARMs术后患儿往往伴有其他器官发育异常，故施诚仁认为伴发畸形如无肛合并食管闭锁，心血管、泌尿、骨骼畸形、脊髓栓系综合征等，尤其是Currino氏三联征者[12-13]，合并骶部疾病的该类患儿成形术后便失禁发生率较高，脊髓栓系综合征是此类患儿伴发脊髓畸形最常见的一种，有脊髓栓系综合征的患儿污粪率100%。有研究发现肛门直肠畸形患儿的骶髓末端部分100%存在异常改变，骶髓前角内侧部控制盆底肌肉和肛门外括约肌的运动中枢-运动神经元数目减少，进而增加便失禁发生几率，而本研究中仅1例术后患儿合并骶部病变，仅占5.88%，考虑与合并症较多的患儿术前放弃率较高有关。在ARMs病人中，约40%可伴发尿路畸形[14] (除外尿瘘)，大多数合并于高位无肛，最频繁发生在上尿路畸形，如肾发育不全，上尿道其他畸形，包括异位肾与双肾畸形。伴上尿路畸形的ARMs患者中总的椎体畸形高位肛门直肠畸形合并率25%～34%，低位约10%～17%，一穴肛高达46%，HD 2.8%～3.4%以及罕见合并小肠闭锁等。本研究合并症种类分别有先天性心脏病、泌尿系统疾病、四肢畸形、骶部病变、左斜疝等共17例，有合并症者术后便失禁发生率59.00%，无合并症者仅21.00%。

　　结果中分析了临床分型、成形次数、伤口愈合等级及合并症四个因素，但根据文献报道ARMs患儿男性发生高位畸形率高，故而可能术后便失禁发生率高，但本研究结果未得出性别与便失禁有显著关系。有文献报道绝大多数4岁以上患儿可自主控制排便，但以之为标准分析未见二者与便失禁发生率明显相关。术时体重、扩肛、合并瘘管等因素与术后便失禁发生的相关性亦未得到证实，随访中未见先天愚型患儿，排除了先天愚型的影响。综上所述，临床分型、成形次数、伤口愈合等级及合并症四因素与直肠肛门畸形患儿的术后便失禁发生率密切相关，因此优生优育降低中-高位直肠肛门畸形及多发畸形患儿的出生率，提高一次性肛门成形术成功率，术后仔细肛门护理以降低术后切口感染率能够降低直肠肛门畸形术后患儿的便失禁发生率。

　　【参考文献】

　　[1]　S Hassett， S Snell， A Hughes-Thomas， et al.10-year outcome of children born with anorectal malformation， treated by posterior sagittal anorectoplasty，assessed according to the Krickenbeck classification[J].Pediatr Surg， 2009,44(2)： 399-403.

　　[2]　王维林.先天性肛门直肠畸形基础与临床研究[J].继续医学教育，2006,20(18)：22-24.

　　[3]　刘贵麟.无肛术后肛门失禁治疗中的一些问题[J].临床外科杂志，2008,5 ：308-309.

　　[4]　EE Hartman， FJ Oort， DC Aronson， et al.Quality of life and disease-specific functioning of patients with anorectal malformations or Hirschsprung's disease： a review[J].Arch Dis Child， 2011,96：398-406.

　　[5]　J Grossfeld， JAO’Neill， Jr Eric， et al.Pediatric Surgery(Simplified Chinese edition)[M].6th edition[J].Peking University Medical Press,2009：1597-1639.

　　[6]　Hartman EE， Oort FJ， Sprangers MA， et al.Factors affecting quality of life of children and adolescents with anorectal malformations or Hirschsprung disease[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2008,47：463–471.

　　[7]　Hamid CH， Holland AJ， Martin HC.Long-term outcome of anorectal malformations： the patient perspective[J].PediatrSurg Int,2007， 23(2)： 97-102.

　　[8]　Mohamed A，Eltomey， Lane F，et al.Postoperative Pelvic MRI of Anorectal Malformations[J].AJR,2008,191：1469-1476.

　　[9]　林虹， 朱倩仪， 詹江华.先天性直肠肛门畸形肛门功能不良的新认[J].天津医学杂志，2011,39：88-90.

　　[10] Ros Mendoza LH， Sarría Octavio de Toledo L， Martínez Mombila E， et al.Morphologic evaluation of fecal incontinence by magnetic resonance imaging in patients with corrected anal atresia[J].An Pediatr(Barc),2008,68(3)：232-238.

　　[11] 张金哲.排便控制功能研究的回顾大肠肛门病外科杂志，1999,5(1)：48-53.

　　[12] 施诚仁.先天性肛门直肠畸形治疗中尚需注意的几个问题[J].临床外科杂志，2008,16：293-294.

　　[13] 杜勇，宋家其，施成仁，Currarino三联症 [J].临床儿科杂志，1999,17(6)：366- 367.

　　[14] Pena A， Levitt M.Imperforate anus and cloacal malformations[M]//Ashcraft KW， Holcomb GW， Murphy JP， eds.Pediatric surgery.Philadelphia， PA： Saunders， 2005：496 –517.