腹腔镜微创手术治疗食管裂孔疝临床观察

　　【摘要】目的探讨腹腔镜食管裂孔疝修补术的治疗效果及安全性。方法　对12例食管裂孔疝患者行腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术，10例应用补片修补裂孔，2例丝线缝合裂孔。8例行Toupet胃底折叠术，4例行Nissen胃底折叠术。结果　本组患者均顺利完成手术，无中转开腹，平均手术时间为160 min，无术后并发症，全部治愈出院，平均住院时间为5 d。术后3个月行胃镜或上消化道造影检查，显示患者食管炎明显减轻。随访1～2年，均无复发。结论　腹腔镜食管裂孔疝修补术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，只要熟练掌握腹腔镜操作技术，手术安全可行。

　　【关键词】 疝，食管裂孔;腹腔镜;疝修补术;胃底折叠术

　　食管裂孔疝多见于40岁以上的患者，女性(尤其是肥胖的经产妇)多于男性。国外报道发病率较高4.5%～15%，国内报道发病率约3.3%[1]。该病起病隐匿，多数可无任何临床症状或仅有轻微临床症状，易被忽视。多数患者经内科治疗后症状可有不同程度的缓解，只有少数内科治疗无效的患者需接受手术治疗。传统的开腹手术创伤大、恢复慢、术后并发症多。随着腹腔镜外科技术的日臻成熟，在西方国家腹腔镜食管裂孔疝修补术已成为常规手术之一。我院对12例患者行腹腔镜食管裂孔疝修补术，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　回顾我院2009年6月至2010年11月行腹腔镜食管裂孔疝修补术患者12例，男5例，女7例;年龄44～75岁，平均年龄59.6岁。合并高血压5例，合并糖尿病4例，有腹部手术史2例。临床表现：胃部烧灼感泛酸3例，胸骨后或剑突下疼痛4例，恶心呕吐2例，吞咽困难2例，顽固性哮喘1例。全部患者均经过内科治疗，效果欠佳。术前均行胃镜、上消化道钡餐造影和 CT 检查明确诊断，并排除食管恶性病变。滑动性食管裂孔疝8例，食管旁疝3例，混合型食管裂孔疝1例;伴有明显的食管炎9例，伴有胆囊结石1例。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　术前准备：①完善心电图、胸片、肺功能、凝血四项、生化全项等术前相关检查，积极治疗伴随疾病，纠正营养不良、贫血及水电解质紊乱等全身不良状态;②术前禁食水，清洁肠道，留置胃管、尿管;③术前12 h皮下注射低分子肝素钙5 000 U，预防术后深静脉血栓形成;术前30 min预防性应用抗生素。

　　1.2.2　手术过程：所有患者均采用气管插管全麻，仰卧位，头高脚低，右侧略抬高，双腿分开外展，术者位于患者两腿之间。切口选用4孔：脐上5 cm处做10 mm切口作为观察孔放置30°腹腔镜;左锁骨中线肋缘下4～5 cm处做10 mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下4～5 cm处做5 mm 切口为副操作孔，剑突下1 cm做5 mm切口为辅助操作孔，气腹压力选择10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进腹后首先常规仔细探查腹腔，明确是否存在其他腹腔内病变。所有病例均首先行腹腔镜食管裂孔疝修补术，再行胃底折叠术。助手经剑突下切口置入扇形牵开器，挑开左肝，显露食管裂孔，确定食管裂孔疝类型后，还纳疝囊内容物，超声刀离断膈食管韧带、肝胃韧带及脾胃韧带，充分游离腹段食管及胃底。用纱布条牵拉食管，显露食管裂孔，用不可吸收性缝合线缝合膈肌脚3～4针，缩小扩大的食管裂孔至1 cm左右，避免缝合过紧。如果裂孔直径>3 cm，则应用补片(Bard CruraSoft PTFE/ePTFE Mesh)行无张力修补术，补片边缘覆盖疝环边缘要超过2 cm以上，用强生公司的腔内缝合器(Ethicon Encdopath Multifieed Stapled EMS)固定补片。食管裂孔修补完成后加做胃底折叠术(Toupet法或Nissen法)，发挥抗返流作用。Nissen法是将食管左侧胃底经食管后方牵拉至食管前方并与左侧剩余胃底前壁间断缝合2～3针，即胃底对食管的360°全包绕;Toupet法为食管左侧胃底通过食管后方，牵拉至食管右前方，并与食管右前侧壁缝合3～4针，即胃底对食管侧后方的270°包绕。胃底外缘与两侧膈肌脚缝合固定1～2针，防止包绕环上下移动。本组应用补片修补裂孔10例，丝线缝合2例;行Nissen胃底折叠术4例，行Toupet胃底折叠术8例。1例合并胆囊结石的患者术中同时行腹腔镜胆囊切除术。0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，左肝下置橡胶引流管1枚并经左肋缘下戳口引出。清点纱布器械无误，检查腹腔内无活动性出血，撤气腹，缝合各切口。

　　2　结果

　　本组12例患者腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术全部成功。手术时间100～210 min，平均时间160 min，失血量20～50 ml;术后1 d拔胃管，下床活动;术后 1～2 d开始进流食;6例放置引流管患者在术后2～3 d拔除;1例术后发生轻度吞咽困难，考虑局部组织水肿所致，对症治疗后，术后2周症状消失;术后平均住院 5 d。本组患者术后3个月行胃镜或上消化道造影检查，显示患者食管炎明显减轻，无食道及胃底溃烂穿孔，无裂孔疝复发及食道狭窄等并发症。随访1～2年，均无复发。

　　3　讨论

　　食管裂孔疝是腹腔内脏经膈食管裂孔疝入胸腔所致，是各种膈疝中最常见者，并常常合并胃食管返流[2]，能够严重影响患者的生活质量，并可诱发食管癌前病变的发生。本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。在一般人群普查中发病率为0.52%，而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规消化道造影检查中，食管裂孔疝的检出率为11.8%。食管裂孔疝主要分四型：滑动性食管裂孔疝(可复性食管裂孔疝)、食管旁疝、混合型食管裂孔疝、巨大型食管裂孔疝。滑动性食管裂孔疝和食管旁疝是最常见的2种类型，滑动性疝占整个食管裂孔疝的85%左右。食管旁疝发生率较低但症状较重，一旦发现就需要及时治疗。食管裂孔疝的发病因素有先天因素和后天因素两类，少数幼年发病的患者多为先天发育异常，膈食管裂孔先天发育比正常人宽大，使腹腔脏器容易向上进入胸腔。多数患者为后天因素所致，常与肥胖及慢性腹压增高有关，少数与手术及创伤有关。

　　大多数患者可以无明显症状或仅有轻微不适，少数症状明显，主要的临床症状有：胸骨后或剑突下烧灼感、上腹饱胀、嗳气返酸、恶心呕吐、胸闷气悸、吞咽困难、吞咽疼痛，少数患者还可以出现咳嗽、顽固性哮喘等症状。对于疑似病例需要行上消化道造影、胃镜及CT等辅助检查以明确诊断，并与恶性肿瘤、消化性溃疡及胆道疾病相鉴别，尤其要排除食管裂孔疝合并食管癌的情况。

　　食管裂孔疝治疗的目的在于防止胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。无症状者一般不需要治疗，有症状者大多数经内科治疗可以得到不同程度的缓解，仅少数患者要外科治疗。以往传统手术的创伤比较大，开胸和剖腹都会对人体产生较大的伤害。随着腹腔镜微创外科的发展，腹腔镜食管裂孔疝修补术有了迅速发展，目前西方国家广泛应用。

　　美国胃肠内镜外科医师协会(states associ-ation of gastrointestinal endoscopic surgeons，SAGES)规定食管裂孔疝的外科治疗适应证[3]如下：(1)内科治疗失败的病例;(2)自愿接受外科治疗的;(3)并发Barrett 食管及狭窄与重症食管炎所致的反流性食管炎;(4)具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经 24 h pH 值监测证明有重症反流的病例。手术禁忌证：(1)不能耐受全身麻醉者，包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死者;(2)难以纠正的凝血功能障碍者;(3)有上腹手术史者(相对禁忌证)。

　　笔者认为腹腔镜食管裂孔疝修补术应注意以下几点：(1)保证术野的充分暴露，采取的措施包括：采用头高脚低，右侧抬高30°的体位;术前置胃管，术中尽量吸尽胃内容物;采用30°腹腔镜镜头;超声刀操作轻柔，减少不必要的出血。(2)娴熟的腹腔镜操作技术，特别是体内缝合打结技术是手术顺利完成的关键。(3)胃底折叠缝合时，注意松紧程度，笔者认为Toupet法较Nisson好，可减少术后吞咽困难的发生。(4)使用补片过程要注意将其PTFE面向着膈肌及疝囊，让纤维组织能深入其网孔中生长; ePTFE面向着腹腔及胃底，以防止粘连。(5)正确掌握中转开腹的指征和时机，凡腹腔镜下手术困难或术中出现严重并发症等，应及时中转开腹手术。

　　以往文献报道单纯缝合关闭食道裂孔术后复发率高达12%～42%[4]，尤其多见于老年人和病史较长的患者。笔者认为，裂孔较大的采用补片无张力修补术有助于减少术后复发，因此本组12例患者中10例裂孔直径>3 cm的采用补片无张力修补术，可减少术后复发。此外，术后还要针对导致食管裂孔疝的病因进行相应治疗。

　　笔者认为，术中不必剥离切除疝囊，可直接缝合裂孔或置补片修补裂孔，术后随访并未发现复发，本组病例随访时间尚短，有待延长随访时间，进一步观察治疗效果。补片与食管或胃壁的长期接触和摩擦，是否可导致局部食管或胃壁溃烂尚需进一步观察，本组病例术后3个月复查时并未发现明显食管或胃壁溃烂。

　　此外，笔者认为术中全面探查腹腔情况是腹腔镜手术另一个优势，如发现合并其他需要治疗的疾病，在患者情况允许时在本次腹腔镜手术中同时完成，可避免再次手术和麻醉的痛苦，本组1例患者合并胆囊结石，术中在完成食管裂孔修补和胃底折叠后，同时行腹腔镜胆囊切除术，术后患者恢复顺利。

　　综上所述，腹腔镜微创手术治疗食管裂孔疝，具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，只要具备丰富的腹腔镜手术经验，该手术是安全可行的，但远期效果还有待进一步观察。

　　【参考文献】

　　1　褚海波，仇明，潘龙文，等.腹腔镜 Nissen 胃底折叠术的临床疗效评价.中华临床医学实践杂志，2007,4：123.

　　2　叶萍，李兆申，许国铭，等.滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管动力学研究.胃肠病学，2001,16：169.

　　3　蔡秀军，郑雪咏. 腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术的综合评价. 中华外科杂志，2006,44：7-9.

　　4　Mehta S，Boddy A，Rhodes M.Review of outcome after laparoscopic paraesophgeal hiatal hernia repair.Surg Laparosc，Endosc Percutan Tech,2006,16：301-306.