急性下肢深静脉血栓形成52例诊治体会

　　【摘要】目的探讨急性下肢深静脉血栓形成的诊治方法。方法回顾性分析2006年10月至2011年10月间收治52例急性下肢深静脉血栓形成患者的临床资料。结果52例患者肢体肿胀、疼痛症状均缓解出院。药物治疗52例发生1例有症状肺栓塞，经溶栓抗凝治疗后好转;无其他出血并发症。1例股青肿合并Cockett手术取栓加PTAS，术前置入腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)，患者恢复满意，足背动脉博动恢复。41例随访1～50个月，平均12.4个月。结论　尿激酶辅以低分子肝素钙在下肢DVT中应用是安全、有效的，严格抗凝溶栓可降低PE。IVEF的置入应严格掌握适应证。介入联合手术治疗股青肿合并Cockett综合征疗效确切。

　　【关键词】 深静脉血栓;溶栓;下腔静脉滤器

　　[Abstract]　Objective　To explore the diagnosis and management of acute deep vein thrombosis ( DVT ) of lower extremity.Methods　From October 2006 to October 2011，The clinical data of 52 patients with DVT were analysed retrospectively.Results　All patients were successfully treated by thrombolysis with urokinase. There were no bleeding complications during the treatment for 52cases，but symptomatic PE occurred in 1 cases，and they recovered after thrombolysis and anticoagulation treatment. Surgical treatment 、PTA and sent insertion for 1 patient with Cockett syndrome complicated with phlegmasia cerulean dolens(PCD)， inferior vena cava filter(IVCF) was inserted before Surgical treatment.The patient recovered well， and dorsalis pedis artery pulsation was restored. During a mean time of 12.4 months(1month-50months),52cases were followed up.Conclusion　Vascular color ultrasounography is the first choice of non-invasive examination .The hsCRP was positively related to the severity of DVT。The regional urokinase infusion therapy and anticoagulation with LMWHS is a safe and effective therapy for the patients with DVT of lower extremity.Strist adherence to the guidelines of anticoagulant and thrombolytic therapy can effectively reduce the incidence of PE in patients.The indications for IVCF placement should be strictly grasped by clinicians.The combined interventional and surgical treatment of Cockett syndrome complicated with PCD is effective.

　　[Key words]　Deep vein thrombosis;Thrombolysis;Inferior vena cava filter

　　急性下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结，是外科常见病、多发病。少数患者并发肺栓塞(pulmonary embolism，PE)严重者甚至致死，多数则演变为血栓后遗症(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重危及患者身体健康和生命安全。自2006年1月至2011年9月间我院收治52例DVT患者，现将诊治方法及疗效报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组共52例患者，53条肢体，均为首发，既往无DVT史。其中男性30例，女性22例。年龄25～86岁，平均54.6岁。左下肢DVT41例，右下肢12例，双下肢1例。中央型24例，周围型18例，混合型20例。股青肿1例。发病时间3 h至21d，平均3.9d。临床表现：下肢肿胀、疼痛、活动受限，53条肢体表现为患肢皮温升高，1条肢体股青肿表现为患肢缺血。患肢膝关节上15 cm周长较健侧长3.5～12.3 cm，膝关节下10 cm周长较健侧长1.8～8.7 cm。其中无明显诱因者18例，有骨科外科妇科手术史或创伤史者22例，长期卧床者12例。诊断均经下肢血管彩超、深静脉顺行造影检测明确。

　　1.2　治疗方法

　　入院明确诊断后经患者同意均行抗凝、溶栓和袪聚治疗。首先将患肢用弹力绷带加压，足背置套管针，再将尿激酶25万U加入500 ml 5%葡萄糖氯化钠溶液中，从留有套管针的静脉滴入，每日1次，共2周;低分子肝素钠针4 000 IU皮下注射，每日1～2次，共7～14 d;口服迈之灵300 mg每日2次、肠溶阿司匹林片25 mg每日2次，共3～6个月。行预防性下腔静脉滤器植入者，不要求绝对卧床休息;卧床时患肢抬高;肿胀严重者可加穿循序减压弹力袜。1例左下肢股青肿患肢行手术Forgarty导管取栓，术中造影明确髂静脉受压行球囊扩张和支架置入，术前置入腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)，术后溶栓抗凝治疗;5例右下肢及双下肢的中央型、混合型DVT患者溶栓前行下腔静脉滤器置入。下腔静脉滤器置入者停用低分子肝素钙更换华法林，应重叠使用4～5 d，当连续2 d测定的PT国际标准化比率(INR)达到2.0～2.5，即可停止使用低分子肝素钙，单独口服华法林治疗，维持INR2.0～2.5。住院治疗期间定期检测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间和纤维蛋白原，如出现出血倾向及时停药对症处理。

　　1.3　随访方法

　　患者出院后置放下腔静脉滤器者口服华法林12～25个月，余患者口服肠溶阿斯匹林3～6个月，坚持穿循序减压弹力袜者45例。所有患者均行彩超、深静脉顺行造影检查。

　　2　结果

　　52例患者经治疗2周后肢体药物治疗肿胀疼痛均缓解出院。53条肢体疗效满意者46例，症状和体征基本消失，晨起患肢无肿胀，下床活动数小时患肢大腿和小腿周长与健肢比较不超过2 cm;病情减轻者6例，晨起患肢肿胀不明显，活动后较健侧增加3～4 cm，卧床休息或穿弹力袜后肿胀明显缓解。所有患者溶栓过程未发生明显出血等并发症。全组未出现致死性肺栓塞。行IVCF植入者无PE发生，未行IVEF植入者发生有症状(胸闷，气促)PE 1例，胸部CT发现，经溶栓治疗后症状缓解。41例随访1～50个月，平均12.4个月，随访率为78.8%。置放下腔静脉滤器者长期口服华法林12～25个月，余患者长期口服肠溶阿斯匹林。未出现DVT复发，其中10例活动后较健侧增粗，穿弹力袜后肿胀明显缓解。患者均恢复正常生活。

　　3　讨论

　　近年来DVT发病率仍呈逐年上升趋势[1]。Rathbun等统计美国每年新增DVT患者超过60万人，其中有DVT所致死亡患者接近10万人[2]。 Niimi等[3]报道50%左右的DVT最终发展成PTS。

　　下肢DVT危险因素包括原发性和继发性因素两类。据文献外科手术和创伤是DVT最常见诱因[4]。本组有手术或创伤史者22例。所以临床医师应建立以“防”为主的观念。

　　下肢DVT治疗主要目的：①防治肺栓塞和阻止深静脉血栓蔓延;②缓解深静脉血栓引起的急性期症状;③防治深静脉血栓后遗症。目前主要治疗手段包括：充分抗凝治疗，根据患者具体情况选择适当的溶栓治疗包括介入导管溶栓和外周静脉溶栓，手术取栓、超声辅助溶栓、机械血栓消融术、血栓负压抽吸术等治疗。近年有学者报道导管直接溶栓治疗急性下肢DVT是一种疗效良好而且安全的治疗方法，理论上患肢局部溶栓疗效优于全身溶栓且并发症少，但对PTS的影响有待大量病例进一步观察，且CDT对中央型DVT效果确切对置管处以远处血栓效果差，其本身亦有局限性(造影剂反应、放射性暴露、孕妇禁用等)。因此无法取代外周静脉溶栓，外周静脉溶栓仍是治疗下肢DVT的重要手段之一。王雷永等[5]报道溶栓抗凝治疗下肢DVT 98例临床分析认为尿激酶铺以低分子肝素钠在下肢DVT中的应用是安全、有效的。本组病例53条肢体溶栓抗凝治疗，疗效满意46条，症状减轻6条，有效率100%。无出血并发症，无致死性肺栓塞。笔者认为尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性下肢DVT是安全有效经济的。尿激酶25万U/d,14 d，总量350万U是安全有效的剂量。关键是早期诊断及时治疗，溶栓越早越好。本组1例左下肢股青肿者行急诊手术Forgarty导管取栓，术中造影明确髂静脉受压行球囊扩张和支架置入，术前置入腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)，术后溶栓抗凝治疗，效果满意。杨冬山等[6]报道综合应用IVEF植入、Fogarty导管取栓、同时处理Cockett综合征、术后抗凝、溶栓等方法是治疗重症下肢深静脉血栓(股青肿)的有效方法。我们对于重症下肢DVT患者即股青肿严重危及患者生命及肢体安全，应积极急诊Fogarty手术取栓，术中常规造影，如发现左下肢合并Cockett综合征者应予球囊扩张支架植入术，从而预防血栓复发，术后联合抗凝溶栓治疗，可以取得满意效果。

　　及时正规抗凝可以抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率、病死率、复发率。据国内外资料，LMWH治疗DVT较普通肝素更优，主要因为皮下注射后生物利用度高、半衰期长，有更好的抗凝效果且相对后者有更少不良反应[7]。本组病例疗效满意且无一例明显出血并发症。因而作者认为DVT急性期抗凝以LMWH为首选。后期可根据情况口服肠溶阿司匹林，如植入下腔静脉滤器须口服华法林。在正规抗凝前提下，对于急性DVT患者，早期活动优于卧床休息[8]。目前国内也有一些随机对照试验研究支持患者早期活动[9]。本组患者行预防性下腔静脉滤器植入者溶栓期间并未要求患者绝对卧床休息，未出现致死性肺栓塞。急性深静脉血栓形成经治疗后再长期应用弹力袜压迫治疗，可降低血栓后遗症的发生率和延长血栓后遗症的发生时间。

　　下腔静脉滤器可以有效降低急性下肢DVT肺栓塞的发生，但其本身亦有很多并发症，且不能完全预防肺栓塞;在及时溶栓、充分抗凝基础上致死性肺栓塞发生率极低，杨德华等[10]报道对下肢DVT患者严格抗凝溶栓治疗住院期间有症状肺栓塞的发生率为2.86%(3/105)，出院随访无肺栓塞发生。本组52例溶栓抗凝期间出现有症状肺栓塞1例，发生率1.92%，所以笔者认为对于绝大多数DVT患者在及时溶栓正规抗凝基础上不需要使用腔静脉滤器。应严格掌握其适应证。但同时应十分警惕一旦发生有症状肺栓塞所导致的严重并发症。

　　股青肿患肢须行急诊手术Forgarty导管取栓，如合并Cockett综合征可行球囊扩张和支架置入。治疗过程应严格掌握IVCF置放的适应证。目前，下肢DVT治疗方法和远期疗效均有较大差异，均不能令人十分满意，还有待学者们开发新的更好的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]　Stein PD，Matta F. Epidemiology and incidence： the scope of the problem and risk factors for development of venous thromboembolism.Clin Chest Med,2010,31(4)：611-628.

　　[2]　Rathbun S. Cardiology patient pages. The sergeon general's call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Circulation， 2009， 119(15)：480-482.

　　[3]　Niimi K， Kobayashi M， Narita H， et al. Evaluation of the efficacy of venous thromboembolism prophylaxis guideline implementation in Japan. Surg Today,2010， 40(12)：1129-1136.

　　[4]　刘真君，廖小梅，邓承祺，等.304例深静脉血栓形成临床回顾性分析.华西医学，2004,19(4)：568-570.

　　[5]　王雷永，朱岩，李晓广，等. 溶栓抗凝治疗下肢深静脉血栓形成98例临床分析.中国血管外科杂志，2011,3(1)12-14.

　　[6]　杨冬山，张秋学，李学峰，等.重症下肢深静脉血栓形成治疗的临床研究.中国普通外科杂志，2009,18(12)：1252-1254.

　　[7]　Colaizzo D， Amitrano L， Iannaccone L， et al. Gain-of-function gene nutations and venous thromboembolism： distinct roles in different clinical settings.J Med Genet,2007,44(6)：412-414.

　　[8]　Akl EA，Rohilla S，Barbaa M. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer： a systematic review. Cancer,2008， 113(7)：1685-1694.

　　[9]　胡大一，孙艺红.血栓栓塞性疾病治疗新指南和新证据.中国实用内科杂志，2006,26(16)：1293-1294.

　　[10] 杨德华，李剑，何家安，等. 抗凝、溶栓治疗下肢深静脉血栓对患者发生肺栓塞的影响.中国普通外科杂志，2009,18(12)1246-1248.