PPH技术治疗环状混合痔分析
发表时间：2012-10-10 浏览次数：759次
【摘要】 目的 探讨经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)的手术技巧和应用价值。方法 回顾分析PPH治疗痔病36例的临床资料，均采用双荷包缝合，分析手术效果，总结手术经验。结果 手术时间10～25 min，平均18 min。大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内，术后2 d患者均能下床活动，患者观察3 d出院。随访1个月无大便失禁、肛周感染、脓肿、吻合口狭窄等并发症。结论 PPH吻合器手术双荷包治疗中重度环状混合痔临床疗效明显。
【关键词】 PPH手术;环状混合痔;双荷包缝合
2008年7月至2010年9月，我院采用PPH术治疗环状混合痔36 例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例，均为环状混合痔，男23 例，女13例;年龄32～46岁，平均40岁;病史6～15年，平均9年。
1.2 器械
采用江苏省常州市康迪医用吻合器有限公司生产的圆形吻合器(33.5 mm)及其附件。
1.3 术前准备
(1)术前的常规检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间、乙肝表面抗原等。(2)手术前1 d进半流质饮食，常规备皮。(3)术前1 d口服肠道抗菌素。(4)术晨用肥皂水清洁灌肠1次。
1.4 手术方法
全部采用腰麻后患者取俯卧位，小腹及耻骨联合部略垫高，常规碘伏消毒，铺巾。还纳脱垂痔核，用扩肛器的内芯扩肛，将扩肛器置入肛管，确认扩肛器的前缘刚好在齿线水平或稍低，以7-0丝线缝扎固定扩肛器，在齿状线上3.5～4 cm直肠黏膜用2-0 prolene带针缝线自3点处行荷包缝合。再距齿状线上2.5～3 cm直肠黏膜9点处行另一荷包缝合。缝合达黏膜下层且避免进入肌层，置入痔吻合器，将吻合器张开，蘑菇头插入荷包缝合线圈的上方，收紧3点、9点处预置的两荷包线，用配套的引线器将缝线和牵引线分别从吻合器的两个侧孔引出，两荷包线和两牵引线分别用止血钳夹紧，适当用力牵拉荷包线和牵引线，同时收紧吻合器，并击发吻合器，保持其在关闭状态约30～60 s，可起到压迫止血作用，旋开吻合器180°，轻轻取出，取出后需检查切除的一圈黏膜是否完整。以半圆规检查吻合口，如有出血用3-0可吸收线缝合止血，置入太宁栓消炎止痛，肛门采用柱状明胶海绵及凡士林纱条引流，外用无菌敷料及丁字布带固定。术后48 h控制大便，静脉给予抗生素治疗，每日便后常规换药，肛内塞入消炎止痛栓。
2 结果
取出肛管扩张器后外痔均被提入肛内，体积明显缩小，肛门呈平整或基本平整状，如肛缘有较大的皮赘或肥大的肛乳头，予一并切除，小的皮赘无需处理。手术时间10～25 min，平均18 min，退出吻合器时吻合口有喷血的需用缝线结扎止血的有15例，占41.7%，术后均无大出血，小的出血通过使用止血药和适当的休息而自愈。术后感觉轻微疼痛者有16例，占44%，无需服用止痛药，中度痛者8例，占22.2%，服用一般止痛药好转，全部患者术后2 d下床活动，进入正常饮食，第1、2次大便为带有陈旧性血性大便，以后转入正常。术后常规补液消炎、消肿2 d，观察3 d出院。出院指导：坐浴、饮食、活动，复查及换药时间等注意事项。术后随访1个月全组患者无发生大便失禁，肛门狭窄感染或肛周脓肿形成。
3 讨论
3.1 原理
痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(anal cushions)，是每个人皆有的正常结构，但是当长期或反复的腹内压增高，干扰了盆底肌的生理机能;再加上Treitz 肌退行性变或动静脉吻合调节障碍，使肛垫下移，从而产生了痔病的症状。若痔病到了Ⅲ度或Ⅳ度、内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏，脱垂严重，则需要行PPH术治疗，以“肛垫下移理论”为基础的痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH或stapled hemorrhoidectomy)是目前治疗重度痔疮的首选方法[1]。其适应证主要是严重脱垂(Ⅲ～Ⅳ度)的环状内痔或以环状内痔为主的混合痔，而外痔及以外痔为主的混合痔则不适用于该术式[2]。PPH的原理是环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2 cm的黏膜及黏膜下层组织后，使用吻合器将直肠黏膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，吻合器行直肠下段黏膜的切除，使能既保留了肛垫的完整性，又能阻断了痔的血流以及使痔块回缩，收到了良好的效果。此外PPH还适用于多次手术失败的Ⅱ期痔及轻度直肠黏膜脱垂的患者[3]。
3.2 体位
手术的体位有膀胱截石位，和俯卧位，但我们认为俯卧位是非常人性化的一种姿势，曾经咨询过很多患者超过90%的女士都接受俯卧位，对截石位大都感觉很尴尬。
3.3 双荷包缝合
傅传刚等[4,5]认为，荷包缝合技术是影响PPH术疗效的关键环节之一。我们发现术中采用双荷包缝合切除的黏膜环比单一荷包缝合的要均匀完整，两个荷包缝合缝线的距离可视直肠黏膜脱垂的严重度而定。
3.4 缝合深度
严格控制缝合深度在黏膜及其下层，女性患者在击发前常规行阴道指检，以防阴道后壁夹入吻合器中。
3.5 保留肛垫
然而在临床操作中，完全保留痔组织(即肛垫)的PPH是不实际的[6]。有些外痔也是病理性肛垫的一部分，也要一并切除，所以过分强调保留肛垫会引起认识上的混乱，只要保留齿状线就可以。
3.6 双荷包PPH术优点
与传统手术相比：(1)手术简单，操作时间短，平均18 min;(2)出血少，尽管部分术中吻合口少量出血，通过“8”字缝合均得到有效止血;(3)术后肛门疼痛轻，持续时间短，由于PPH不切除肛门部皮肤及痔核，肛管及肛门部没有创面，术后张力小，使PPH术后疼痛明显少于传统手术;(4)并发症少，术后短期随访未见复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成;(5)住院时间短，进食快，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3～5 d;(6)应用国产吻合器，有的可重复使用(花费1 000元以下)，基层医院可以推广。
传统的痔环形切除术，具有技术复杂、出血量大、术后痛苦大，术后并发症多等诸多缺点，在临床上逐渐被放弃使用。我们医院刚开展PPH手术，我们认为PPH术近期疗效大大优于传统术式，但缺乏长期随访资料，远期效果还需进一步随访观察。
【参考文献】
1 姚礼庆，钟芸诗.PPH术的适应证和并发症的防治.腹部外科，2008,21：138-139.
2 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订.中华胃肠外科杂志，2005,8：342.
3 廖志芳，彭福斯.痔 PPH手术22例治疗体会.实用医学杂志，2005,21：2059-2060.
4 傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志，2001,21：653-655.
5 任东林，罗湛滨，张思奋，等.吻合器痔粘膜环切除术，肛垫复位固定术与外切内扎术3-4度痔的比较研究.中华普通外科杂志，2002,17：715.
6 徐飞，汪水芝，俞立民，等.从临床实践认识PPH.中国肛肠病杂志，2007,27：54-56.
