术后早期炎性肠梗阻49例诊治分析

　　作者：王亚雷,范丽杉,罗有林　　作者单位：122500 辽宁凌源,凌源市第一人民医院普外科

　　【摘要】目的 探讨术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析49例术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料并复习文献。结果 43例患者经保守治疗痊愈，平均住院时间15.7天。6例手术治疗后痊愈，其中2例因保守治疗时出现绞窄性肠梗阻而手术，1例保守治疗30天无效行剖腹探查术，3例保守治疗耐心不够而手术;1例术后并发肠瘘，1例术后并发短肠综合征。结论 术后早期炎性肠梗阻应以保守治疗为主，有效的治疗包括禁食水、胃肠减压、全肠外营养支持、糖皮质激素、生长抑素及腹部微波理疗的应用。手术治疗并发症多，疗效差。

　　【关键词】 肠梗阻; 胃肠外营养; 糖皮质激素; 生长抑素; 微波理疗

　　术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部外科手术后常见并发症，一般发生在腹部手术后1～3周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，如处理不当，会出现肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症[1]。我院1997年7月～2007年7月共收治炎性肠梗阻49例，现结合文献总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组49例，其中男31例，女18例;年龄19～76岁，中位年龄32.4岁。所有病例在术后胃肠功能恢复正常后出现肠梗阻的临床表现， 症状出现时间为术后4～21天(平均7.2天)。导致EPISBO的手术为：急性坏疽性阑尾炎及急性坏疽穿孔性阑尾炎行阑尾切除术14例，粘连性肠梗阻粘连松解术12例，急性化脓性胆囊炎及急性坏疽性胆囊炎行胆囊切除术7例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术5例，肝破裂修补术4例，小肠破裂修补术2例，结直肠癌根治术3例，胃癌根治术2例。既往有手术史者19例，其中两次手术以上7例。症状出现时间：术后1周内19例，1～2周22例，超过2周8例。术后均出现腹胀，停止排气、排便44例，腹痛41例，呕吐27例。辅助检查：全组腹部X线摄片检查，均有明显肠腔内积气，不同程度肠管扩张，液气平面。B超检查43例，其中39例提示不同程度肠管扩张伴积气积液。CT检查36例，均提示肠壁水肿增厚、肠管扩张、肠腔积液、积气、渗出。

　　1.2 治疗方法 全组早期采取保守治疗，主要方法有:(1)持续胃肠减压;(2)完全胃肠外营养支持，维持水电解质平衡;(3)应用糖皮质激素(地塞米松静脉注射，每8h给予5mg，1周后逐渐停药)以减轻炎症反应[2];(4)使用生长抑素(3mg/12h)以减少消化液的分泌，直到病情缓解后逐渐停药; (5)使用广谱抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血症;(6)腹部给予微波理疗。部分患者在胃肠道功能部分恢复后给予消化道动力药物促进肠蠕动。保守治疗30天无效者予以手术治疗。手术包括肠粘连松解，部分小肠切除。治愈标准:腹胀腹痛消失;肛门恢复排气排便; 24h鼻胃管引流液少于400ml，不含胆汁;停用生长抑素后症状没有反弹;肠鸣音恢复;腹部柔软，坚韧感消失;恢复饮食后梗阻症状不再出现[2]。

　　2 结果

　　49例患者治愈时间在第1周内11例，第2周内27例，第3周内8例，第4周内3例，平均住院时间15.7天。43例患者经保守治疗痊愈。6例手术治疗后痊愈，其中2例保守治疗时出现绞窄性肠梗阻，即行手术探查。术中见部分肠管坏死，行小范围梗阻坏死肠段切除术;1例保守治疗30天无效行剖腹探查术，术中见部分小肠明显狭窄、瘢痕增生、无弹性、肠壁高度水肿，行小肠部分切除术;3例因未能耐心保守治疗而行手术，术中见小肠广泛粘连，肠壁广泛高度水肿，行肠粘连松解时并发肠破裂而行大部分小肠切除术;术后并发肠瘘1例，经再次手术后治愈，另1例因切除大部分小肠术后并发短肠综合征。本组经治疗后均痊愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 EPISBO的病因 腹部手术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术后早期，除因肠麻痹以及肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成外，90%～91%是由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的炎症性肠梗阻，绝少发生绞窄性肠梗阻[3]。它一般发生在腹部手术后1个月内[4～6]。如小肠功能恢复以后出现腹胀，停止排气、排便、腹痛、呕吐以及X线检查有肠梗阻表现的患者可确诊为术后早期肠梗阻。从术后炎性肠梗阻的病理来看，炎症反应于2周内消退，组织修复于术后1个月完成，而病程在术后1个月的患者已失去了炎性肠梗阻的病理基础，临床的治疗要区别对待。腹腔内炎症是指无菌性炎症，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。本组感染性手术均是造成腹腔积血、积液的基础。所述手术创伤包括肠管粘连的广泛分离、长时间的肠管暴露以及手术操作造成的肠管损伤。另外交感输入的抑制效用，激素、神经递质和其他介质的释放，炎性反应，麻醉和止痛药作用等也参与了早期炎性肠梗阻的形成。文献报道[7]巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其他炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，是造成早期炎性肠梗阻的病理基础。据本组3例过早手术患者术中所见，由于腹腔内广泛粘连， 且多为肠管间粘连， 故较少能发生肠绞窄。

　　3.2 EPISBO的特点 总结本组患者的临床特点，炎性肠梗阻常有以下特点:(1)发生在腹部手术后早期，常发生在术后2周内，一般不超过4周。本组患者2周内出现症状41例。(2)术后肠蠕动曾经一度恢复，并有排气排便，但进食后即出现梗阻症状，且逐渐加重。(3)以腹胀为主，腹痛相对较轻。(4)腹部呈对称性膨隆，其程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，很少有肠型或蠕动波，肠鸣音大多数减弱或消失。腹部触诊有柔韧感，最显著的部位即是粘连最严重的位置，一般位于切口下方。(5)肠梗阻症状、体征十分典型，部分患者有少量肛门排气，但无高热，亦较少发生肠绞窄。(6)非手术治疗者绝大多数有效。本组中经保守后治愈43例(87.8%)。

　　3.3 EPISBO以保守治疗为主

　　3.3.1 目前倾向于保守治疗 因为EPISBO患者大部分是腹腔内广泛炎症导致的肠梗阻，较少发生肠绞窄。随着粘连的吸收和消退，病变很有可能自愈，术后早期炎症重，肠壁高度水肿，肠腔压力大，粘连致密，肠管极易损伤且愈合能力差，易造成肠瘘。而且术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范围扩大，引起出血、感染等并发症。若多次行肠切除会导致短肠综合征。王斌等[8]治疗68例EPISBO患者，23例行手术治疗，术后发生肠瘘16例，死亡4例(17.4%)。45例经非手术治疗痊愈，平均住院时间13.6天。

　　3.3.2 保守治疗中重视营养支持、糖皮质激素、生长抑素及腹部微波理疗的联合应用 在早期炎性肠梗阻的保守治疗过程中，以营养支持+生长抑素为主治疗EPISBO，可使绝大多数患者的病情得到有效的缓解[9]。作为一种重要的支持手段，肠外营养支持在EPISBO前期治疗中的作用不容忽视。炎性肠梗阻患者在消化液丢失的同时常伴随血浆蛋白的大量丧失，从而造成患者营养状况恶化和肠壁水肿加重，肠壁屏障功能破坏，同时肠腔内压力增高，极易发生内毒素入血及菌群移位。因病人较长时间未进食，肠黏膜已由高柱状变为扁平状，吸收能力明显减弱，应逐渐过渡到肠内营养，刚开始应给予肠内营养。肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解。但长期大量应用可以加重水电解质紊乱，因此本组患者的使用时间不超过10天。生长抑素具有抑制胃肠道激素释放及消化液分泌的作用[9]，有效减低肠腔内压力，从而减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维护肠黏膜屏障的完整性。腹部给予微波理疗，可以加快腹腔内炎症渗出及肠壁水肿的吸收，从而能缩短保守治疗时间。本组患者大多数在2周内好转。

　　3.3.3 保守治疗过程中认真、细致地动态观察患者病情变化 (1)如腹痛呈持续性、进行性并阵发性加重，有明显的腹膜刺激征，腹胀不对称可触及孤立胀大的肠袢，呕吐物、胃肠减压液、肛门排除物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体，X线检查见孤立、胀大的肠袢，不因时间推移而改变位置以及血清中磷和酶类的升高等[8，10]。绞窄性肠梗阻时需积极手术治疗。本组有2例出现绞窄性肠梗阻而手术治疗。(2)在规范化保守治疗下，EPISBO长时间不能缓解或反复发作者也应考虑手术治疗。因为这种情况表明肠管有明显的狭窄，长时间保守治疗使患者全身情况恶化。只有手术治疗才能有效地解除梗阻，阻断恶性循环。

　　3.3.4 手术治疗 炎性肠梗阻时肠管高度水肿，致密粘连，甚至呈脑回状或冰冻状，分离肠管时将严重损伤肠管浆膜，极易形成肠瘘。而且术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范围扩大，引起出血、感染等并发症。若多次行肠切除会导致短肠综合征。本组中3例因保守治疗时耐心不够而行手术治疗，术后1例并发肠瘘，经营养支持及改善引流后再次手术而治愈。另1例因切除大部分小肠并发短肠综合征。

　　综合本组病例结果显示，术后早期炎性肠梗阻应以保守治疗为主，有效的治疗包括禁食水、胃肠减压、全肠外营养支持、糖皮质激素、生长抑素及腹部微波理疗的应用。手术治疗并发症多，疗效差。

　　【参考文献】

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　　3 Pickleman J, Lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg,1989,210(2):216-218.

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　　8 王斌,李红艳.术后早期炎症肠梗阻的诊断与治疗.中国普通外科杂志,2002,11(8):479-480.

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　　10 陈江谊,马少锋,刘钧澄,等.小儿绞窄性肠梗阻血清中磷脂酶A2活性的改变及临床意义.中华小儿外科杂志,2005,26(11):612-613.