保留盆腔自主神经的中低位直肠癌根治术(附42 例分析)

　　作者：桂春,刘庆宏　　作者单位：泰州市人民医院，江苏 泰州 225300

　　【摘要】目的：评价保留盆腔自主神经对中低位直肠癌进行根治性手术，对患者术后排尿和性功能的影响。方法：对1998年1月—2003年12月实施直肠癌根治术的42 例中低位直肠癌进行分析，其中完全保留盆腔自主神经21 例，一侧或部分保留盆腔自主神经10 例，非保留盆腔自主神经11 例。结果：完全保留盆腔自主神经组，95.2%术后排尿功能正常，一侧或部分保留盆腔自主神经组，80%术后排尿功能正常，非保留盆腔自主神经组，27.3%术后排尿功能正常。术后勃起、射精功能良好者，在完全保留盆腔自主神经组分别为100%和95.2%、一侧或部分保留盆腔自主神经组分别为90%和50%、非保留盆腔自主神经组仅有9%有勃起，且射精功能全部丧失。结论：保留盆腔自主神经对中低位直肠癌进行根治性手术，能有效减少患者术后排尿功能和性功能障碍。

　　【关键词】 中低位直肠癌;盆腔自主神经;直肠癌根治术;排尿功能;性功能

　　中低位直肠癌在我国约占直肠癌的70%～75%[1]。随着全直肠系膜切除术在直肠癌的推广，进展期直肠癌的生存率已有明显改善。但另一方面，大范围的淋巴结清扫和全直肠系膜完整切除已使许多患者的泌尿及生殖系统功能受到不同程度的影响[2]。1998年1月—2003年12月对42 例中低位直肠癌实施不同类型的保留盆腔自主神经的直肠癌根治手术，综合分析术后效果如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　42 例均为男性患者，其中完全保留盆腔自主神经组21 例，平均年龄(50±8) 岁;一侧或部分保留盆腔自主神经组10 例，平均年龄(48±8) 岁;非保留盆腔自主神经组11 例，平均年龄(48±9) 岁。

　　1.2 手术方法

　　在距肠系膜下动脉的根部1 cm结扎切断肠系膜下动、静脉，牵起肠系膜下动、静脉的远端，于腹膜下筋膜的表面向下游离乙状结肠达骶岬下。距肿瘤上缘15～20 cm切断乙状结肠及其相应系膜，剪断盆腔神经丛到乙状结肠、直肠的细小分支，随后在直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间作锐性分离，后至尾骨尖，前达前列腺下缘处，电凝切断直肠中动脉及直肠侧韧带，结扎剪断骶直肠韧带。分别注意清扫直肠中动脉根部淋巴结，清扫髂总动脉内侧淋巴结及髂内淋巴结，在髂内、外动脉和静脉之间打开闭孔外膜，清扫闭孔内脂肪及淋巴结，清扫腹主动脉分叉部及骶前淋巴结，注意保护好下腹神经和盆腔神经丛。保留一侧或部分保留盆腔自主神经组，在清扫过程中切除腹下神经丛，保留双侧盆腔神经丛或保留一侧盆腔神经丛。非保留盆腔神经组在清扫过程中完全切除盆腔自主神经。

　　2 结 果

　　42 例中完全保留盆腔自主神经者21 例，为Dukes A、B期病例。一侧或部分保留盆腔自主神经者10 例，为Dukes B、C期病例。非保留神经者11 例，为Dukes C期病例。42 例手术前排尿和性功能均正常。对患者术后泌尿和生殖情况的评判在术后6～12个月内进行，以残余尿多于50 mL为排尿功能障碍，以勃起、射精来衡量性功能情况(见表1、表2)。术后直肠癌局部复发率为11.9%，5年存活率为69.0%。表1 42 例术后排尿功能情况表2 42 例术后性功能情况

　　3 讨 论

　　排尿器官和性器官虽然受植物性神经和躯体性神经双重支配，但其排尿和储尿、勃起和射精的功能主要还是在植物性神经的交感神经和副交感神经协调作用下完成的。Moriya等[3]报道对306 例保留植物神经的直肠癌根治术的患者追踪随防，局部复发率6.2%，有勃起功能者达90.0%以上，射精功能达78.0%以上。本组42 例中，术后局部复发率为11.9%，5年存活率为69.0%。完全保留盆腔自主神经组、保留一侧或部分保留盆腔自主神经组与非保留盆腔自主神经组对比，排尿功能、性功能差异均有统计学意义(P<0.01)。

　　3.1 排尿功能

　　排尿活动既受意识控制，又受交感神经和副交感神经支配。由骶前神经和盆内脏神经参与构成盆丛支配膀胱逼尿肌和内括约肌的舒缩，尿道感受器的冲动亦由盆神经传入脊髓中枢。因此盆腔自主神经的损伤必然引起排尿功能障碍。在42 例术者中，术后排尿功能正常分别为：完全保留盆腔自主神经组为95.2%(20/21)、保留一侧或部分盆腔自主神经组为80.0%(8/10)、非保留盆腔自主神经组为27.3%(3/11)，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3.2 性功能

　　交感神经腹腔丛向下包绕腹主动脉，向下延续为交感神经下腹神经丛，此丛位于第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间，延续为交感神经下腹神经。此神经主要影响患者射精功能。下腹神经干分布于直肠两侧，又有从骶前孔2、3发出的骶2～4神经混合，构成骨盆神经丛，专司阴茎勃起功能。因此为了维持男性的性功能，必须保存骶前神经、下腹神经和盆内脏神经的完整性。本组完全保留神经组勃起功能100%(21/21)良好，射精功能95.2%(20/21)良好;一侧或部分保留神经组勃起功能90%(9/10)良好，射精功能50%(5/10)良好;而非保留神经组勃起功能仅9%(1/11)良好，射精功能全部障碍。完全保留和一侧或部分保留神经组明显优于非保留神经组(P<0.01)。

　　3.3 手术适应证

　　公认的适应证为Dukes A期与B期病例，对部分Dukes C期病例，肠系膜下动脉根部明显淋巴转移，一般不行下腹神经丛保留，对虽有上方转移但如侧方侵犯不明显且肿瘤及上方淋巴结未侵及盆腔自主神经者仍可采用本术式，当肿瘤偏于一侧而对侧盆腔神经未被侵犯时，可行保留单侧盆腔神经的手术。基本原则是在保证直肠癌根治的前提下进行保留盆腔自主神经。Sugihara等[4]主张对直肠癌患者进行保留盆腔自主神经手术前，应充分估计患者直肠癌灶的具体情况，术前经直肠内行超声检查及骨盆CT断层扫描检查，纤维结肠镜及肛门指诊是必要的，可更加准确地对直肠内原发直肠癌灶作出正确的分期及分级评估。我们认为：术前的评估结合手术中的探查，对选择何种类型的保留盆腔自主神经的直肠癌根治术是非常必要的。

　　为了保证根治手术的彻底性，选择Dukes A和B期患者作完全保留盆腔自主神经手术，仅选择少部分Dukes C期患者作保留一侧或部分盆腔自主神经手术，这样首先保证了癌灶的彻底切除，同时又有效地保留患者的排尿及生殖功能。因此保留盆腔自主神经的直肠癌根治手术，对中低位直肠癌患者能够在提高生存率的同时使患者的生存质量明显提高。

　　【参考文献】

　　[1]郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：3639.

　　[2]Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Patterns of recurrence after nervesparing surgery for rectal adenocarcinoma with special reference to locoregional recurrence[J].Colon Rectum，1995，38：1 1621 168.

　　[3]Moriya Y，Sugihara K，Akasu T.Nerversparing surgery with lateral ncde dissectial for advancedlower rectal cancer[J].Eur Cancer，1995，31A(78)：1 2291 232.

　　[4]Sugihara K，Moriya Y，Akasu T，et al.Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma[J].Cancer，1996，78：1 8711 880.