一孔法腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术——简便易行

　　作者：肖东,张翅,朱凤军,李苏伊　　作者单位：深圳市儿童医院，广东 深圳 518116

　　【摘要】目的：探讨一种有效且简便易行的微创修复小儿腹股沟斜疝的方法。方法：利用普通硬膜外穿刺针配合腹腔镜一孔法修复小儿腹股沟斜疝67 例。结果：手术均获得成功，随访未发现复发。结论：采用此方法修补小儿腹股沟斜疝不破坏腹股沟管的解剖结构，工具简单，操作方便，创伤更小，效果肯定，外表美观，适于基层医院推广。

　　【关键词】 腹股沟疝;腹腔镜术;小儿;硬膜外穿刺针

　　A more simple and convenient laparoscopy of high ligation of hernial sac of inguinal hernia in children patients　　XIAO Dong，ZHANG Chi，ZHU Fengjun，LI Suyi　　(Children′s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，China)

　　Abstract Objective：To study a more effective and simple mini invasive surgery of high ligation of hernial sac of inguinal hernia in infantile patients.Methods：By applied of outer thimble protection casing of epidural anesthesia needle，high ligation of hernial sac was performed by only single hole laparoscopic operation in 67 infantile patients.Results：All cases were operated successfully.There were no complication and no recurrence.Conclusion：This surgery doesn′t destroy the anatomic structure of inguinal canal.It′s safe，convenient，minimal invasive and economal，and suitable to extend in primary level hospitals.

　　Key words inguinal hernia;laparoscopy;child;outer thimble protection casing of epidural anesthesia needle

　　自2008年12月—2009年8月对67 例小儿腹股沟斜疝患者采用普通硬膜外穿刺针配合腹腔镜方法进行手术，并取得良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组67 例，男41 例，女26 例，年龄9个月～7 岁。其中左斜疝18 例，右斜疝37 例，双斜疝12 例。术中发现另外一侧合并鞘状突未闭(或称隐匿疝)22 例。病程4个月～3年。对于合并患侧睾丸回缩，难复性疝、嵌顿疝等未收录本组。

　　1.2 仪器

　　直径5 mm Sdos腹腔镜和与之相配的穿刺套管，普通硬膜外穿刺针，3～0普理灵线1条。

　　1.3 治疗方法

　　术前准备同一般手术，令患儿排净大小便，以利术中操作，无需放置胃管及导尿管。气管插管全身麻醉满意后，患儿取头低足高位，同时向健侧倾斜。脐下缘皱壁做3 mm切口，气腹针经此孔插入建立人工气腹，维持气腹压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，再经此孔向腹腔置入3 mm Trocar及腹腔镜进入腹腔观察。首先观察双侧腹股沟内环口发育情况，观察疝环大小及疝囊松弛情况。同时确定是否有隐匿性疝。尖刀刺破患侧内环口体表投影处皮肤1 mm，经此向内环口垂直刺入硬膜外穿刺针(为保证进针顺利，可于针表面涂抹无菌石腊油)。当针尖到达内环口顶端腹膜外间隙时，通过与该针尾部接的注射器向腹膜外间隙注入生理盐水，使腹膜膨起，边注水边进针，使穿刺针较易越过输精管和精索血管表面完成内环口内半周缝合，然后刺破腹膜，此时去除注射器，经穿刺针的空腔向腹腔内放置对折的钢丝(硬膜外包内导丝)或钓鱼线，同时缓缓退出穿刺针，将线环留在腹腔内。该穿刺针再由原戳孔刺入，继续在腹膜外完成内环口外侧半圈缝合。当穿刺针与内半周腹膜穿刺点会师后，针尖刺破腹膜，尽量使针尖穿过内半周预留的线环，经针尾放置结扎线(20Ethibond线或20普理灵线)并缓慢退针，如此便可以使钢丝(或钓鱼线)环套住结扎线，牵拉预留线环即可将结扎线腹腔端自戳孔处带出体外，挤压阴囊内气体入腹腔，于戳孔处皮下抽线打外科结，达到荷包缝合关闭内环口的目的。注意缝合过程中，需同时下牵同侧睾丸，以免由于缝扎位置原因造成医源性睾丸上提。若内环口较大，同样可选用此法，留置双线，形成双重结扎。释放气腹拔除脐部Trocar，脐部伤口或缝合1针，或医用胶水粘合。腹股沟处置线戳孔，因伤口只有针眼大小，无需缝合。

　　2 结 果

　　本组患儿手术均获成功，单侧手术时间5～8 min(不包括初始麻醉和准备器械时间)，双侧手术时间10～14 min。麻醉清醒后即开始试饮水。住院1～2 d后出院。术后随访3个月尚未发现复发及其他并发症。

　　3 讨 论

　　腹股沟斜疝是小儿外科常见疾病，传统的小儿腹股沟斜疝虽然已经相对成人的斜疝手术做了很大改进，手术效果确切，但相比腹腔镜疝囊高位结扎术仍显不足[1]。比如：手术途经腹股沟管，腹股沟管的结构被破坏;传统的疝囊结扎术必然要打破精索各层的包裹，拨开蔓状静脉丛、输精管和精索动脉，因此对精索血管、神经和提睾肌均有损伤;而且手术切口不管如何改进，无论是斜切口或横切口，切口长度也要2～2.5 cm，术后早期均有不同程度阴囊肿胀，且皮肤留有瘢痕。

　　自20世纪90年代末期由香港学者来国内演示首例腹腔镜补片植入修补腹股沟疝手术后，腹腔镜疝手术技术不断发展，尤其是经腹腔镜治疗小儿斜疝手术已取得了很大进展[2]。由于对小儿腹股沟斜疝的治疗绝大多数只需做疝囊颈部高位结扎，不需要补片修补，即可达到根治的目的，这已成为公认的治疗小儿斜疝的典型方法[3]。腹腔镜斜疝手术由于无需解剖腹股沟管，无需分离精索，所以腹股沟管解剖结构不被破坏，术后没有阴囊血肿或水肿发生。伤口小无需缝线，不留瘢痕。近年来经过国内多位学者的努力和改进，使初期应用腹腔镜技术体外持针缝合内环口的方法更趋简化，手术安全快捷，并发症少，对患儿的损伤更趋减小而越来越得到同行的认可并得以推广[4]。尽管如此，如何在保证治疗效果的基础上使切口微小化，使其更加美观，同时又使手术方法简便易行，这里既包括工具的简化又包括操作方法的简化，一直是小儿外科医生探索的方向。

　　21世纪初，在腹腔镜治疗小儿斜疝方面，由佛山李宇洲教授率先提出的“小针钩提插式缝合法”治疗小儿斜疝获得成功后[2]，在同行间得到广泛接受和推广。同时也得到同行的不断改进，比如将原设计的脐皱褶和脐旁3 cm两个小切口，改进为脐窝左右缘两个小切口[5]，切口较前者更隐蔽，起到美观作用，但此方法因操作钳与镜筒距离过近，操作不便。更有将本手术简化为仅保留脐窝切口和患侧内环口体表投影处小戳孔，使用特制钩针，仍采用提插式缝合法治疗小儿斜疝[6]。但采用本方法则需购买特制钩针，且钩针使用寿命有限。

　　本手术的优点：切口仅限于脐窝处3 mm切口和患侧内环口体表投影的一个穿刺点，使伤口更隐蔽，创伤更小;操作方法简便易学，术者缝置荷包线为腹腔外单手持针操作，省略腹腔镜抓钳操作。另外，通过向腹膜外层注水，使腹膜膨起，进针跨越精索更趋容易;采用线环套线方法，无需特殊钩针，即可将内环口另外半环缝线圈套后带出体外打结，完成对内环口的荷包结扎;本手术使用工具简单，仅包括3 mm腹腔镜1条，16号硬膜外穿刺针1支，和与之配合使用的导丝1条(或尼龙钓鱼线)，结扎线可选用20Ethibond线或20普理灵线。此线线质坚挺，便于通过穿刺针芯，且组织反应小;省去腹腔镜操作钳的使用训练，简化为腹腔外单手持硬膜外针穿刺操作，技术难度降低;手术效果确切，术后恢复快，腹部几乎看不到伤口，更趋美观。

　　本手术可完成绝大多数斜疝患儿的治疗，但也有其不足之处：遇到大网膜或女性附件与疝囊紧密粘连的难复性疝，因没有操作钳辅助，不便处理;对于疝环巨大、腹壁发育差的患儿，欲将脐皱襞与腹横肌弓状缘缝合以加强封堵内环口的操作较困难;遇到疝囊过度松弛，或因反复嵌顿在内环口形成瘢痕导致输精管辨识不清者，单手进针趋于困难。

　　我们认为这种方法既满足了传统手术高位结扎的要求，又减少了以往腹腔镜多孔操作的创伤，在保证治疗效果基础上，对患儿的创伤更小，术后恢复快，不留瘢痕，更趋美观，深得家属欢迎。

　　【参考文献】

　　[1]吴志扬，马德奎，曾海峰，等.小儿腹股沟斜疝腹腔镜与开放手术的对比研究[J].中国内镜杂志，2007，13(7)：749758.

　　[2]李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景[J].中国微创外科，2004，4：369369.

　　[3]Schier F，Montupet D，Espositoc C，et al.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children：a three center experience with 933 repairs[J].J Pediatr Srug，2002，71(3)：395397.

　　[4]姚干，李宇洲，梁健升，等.经微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝2500例报告[J].江西医药，2004，39：8385.

　　[5]王军，周欣.经脐双孔法腹腔镜治疗小儿斜疝750例的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2006，21：425427.

　　[6]钟先荣，李金明，刘振惠，等.两孔法腹腔镜小儿腹股沟管斜疝高位结扎术120例报告[J].微创医学，2009，4(2)：163164.