腹腔镜胆囊切除术后胆漏5例分析
发表时间：2012-09-19 浏览次数：815次
作者：李永武,刘伟新,夏伟滨 作者单位：佳木斯大学附属第一医院普外二科，黑龙江 佳木斯 154003
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;胆漏
LC(laparoscop ic cholecystecto-my)具有创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短，美容等优点，已成为胆囊切除的金标准。腹腔镜胆囊切除术(LC)后出现胆漏，是腹腔镜胆囊切除术的一种较为常见和严重的并发症。2002—05～2008—05我院共行腹腔镜胆囊切除术2640例，其中有5例术后出现胆漏，经治疗后痊愈。现回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组分析了我院2002～2008年施行的LC2640例，发生术后胆漏5例。男1例，女4例。年龄40～56岁，平均51.1岁。其中胆囊结石并急性胆囊炎1例，胆囊结石并慢性胆囊炎4例。病人均经彩超检查确诊为胆囊结石。
1.2 手术方法
所有病人均在气管插管静脉复合全身麻醉下进行。建立CO2气腹，压力9～14mmHg。采用手术方法是标准四孔法或三孔法。
2 结果
术中发现胆漏1例为胆管损伤所致。中转开腹，按胆管损伤处理;2例为胆囊管夹闭不全而致胆漏，术后引流5～8d拔管，治愈出院;2例术中顺利，其中1例术后引流管连续4d引出胆汁样液体每日约150mL，引流量逐日减少，7d后无液体流出，无发热，无腹膜炎征象，彩超检查未见肝下积液，拔除引流管后病人治愈出院，考虑迷走胆管损伤，另1例术后第1天突然出现腹部剧烈疼痛，不伴有黄疽，经彩超检查证实为胆漏，经腹腔镜探查并结扎毛细胆管放置腹腔引流管，术后8d治愈出院。
3 讨论
3.1 LC术后发生胆漏的常见原因
胆漏是LC术后最常见并发症之一，其发生率为0.14%～0.29%[1]。常见原因可分为两大类：一类为肝外胆管损伤所致的胆漏，主要包括左右肝管、副肝管、肝总管和胆总管损伤所致的胆漏，其发生率为0.37%[2]，这一类胆漏的治疗一般比较复杂;另一类为手术区域非肝外主要胆管损伤后的胆漏，包括胆囊管残端漏、迷走胆管损伤及胆囊床毛细胆管渗漏等，这类胆漏的治疗一般比较容易处理。临床上以后者多见。本组5例胆漏中仅1例为胆管损伤引致的胆漏，4例属于后者。
3.2 LC术后发生胆漏的处理
根据具体情况可采取保守治疗，再次手术(开腹或腹腔镜)以及内镜治疗等。(1)保守治疗：主要适用于非主要胆道损伤性胆漏且胆漏量不大者，要保证引流充分有效，本组2例胆囊管漏及1例迷走胆管漏均经保守治疗治愈。(2)再次手术治疗：主要适用于胆道损伤引起的胆漏或LC术后剧烈腹痛伴弥漫性腹膜炎体征者，首选再次腹腔镜下探查[3]，后行腹腔镜下手术或开腹手术，本组1例胆道损伤明确胆漏原因后行T管引流术，另一例毛细胆管损伤，经腹腔镜探查并镜下予以夹闭处理。(3)内镜治疗：近年来，内镜介入在胆漏治疗中，发挥着越来越重要的作用，对于LC术后胆漏者，亦可行ERCP检查，并行ENBD,必要时再行内支架，引流通畅，胆道压力减轻，可明显减少胆汁继续向腹腔漏出的数量，但仍可能有少量胆汁继续渗漏，必须腹腔持续有效引流。
3.3 LC术胆漏的预防
(1)正确掌握LC手术指征及中转手术指征。萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、急性发作期的胆囊炎等，在手术操作中发现分离困难者，应及时中转剖腹。(2)保持术野清晰，最好用30度腹腔镜以充分暴露胆囊三角及肝门。(3)正确解剖Calot三角，这是防止胆道损伤的技术关键。解剖Calot三角时，遵循“钝性分离”和“贴胆囊壁分离”原则，应靠近胆囊壁自胆囊颈部开始，最好先从胆囊壶腹分离后三角，再从前三角沿胆囊壶腹部分离，找出壶腹与胆囊管的交界部后再向胆总管方向分离，明确“三管一壶腹”的关系后再处理胆囊管。(4)处理胆囊三角时应注意走行其中的一切管道，该区域是迷走胆管(异位胆管)最常出入的地方，迷走胆管是胆囊床浅层组织中的Luschka管，多汇入胆囊，发生率为25%～30%[4]。只要肝外胆管结构清晰，在该区域发现的异常管道都可以予以夹闭。(5)重视热电效应造成的胆管损伤。术中分离Calot三角时，要尽量减少使用电凝电切。(6)术中紧贴胆囊壁剥离是减少迷走胆管损伤的重要措施。(7)术中仔细检查术野，明确有无胆漏并查其原因，急性炎症期以及术中处理不满意的病人常规放置腹腔引流管，以便观察病情，及时发现胆漏。
【参考文献】
[1]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社，2001，278280
[2]冯双成，高振华，杨新春，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志，2003,8(4):237
[3]鲍恩武，王敬明，刘其春，等.腹腔镜在腹腔镜胆囊切除术后胆漏治疗中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2002,2(6):409410
[4]周正东，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏28例分析[J].腹部外科,2000,13(5):296297
