胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术体会

　　作者：张作青,朱亚平,崔久安,王煜　　作者单位：宝泉岭中心医院普外科，黑龙江 宝泉岭 154211

　　【摘要】目的：胆囊颈部嵌顿结石在腹腔镜手术的处理。方法：回顾分析胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术86例的治疗资料。结论：认为胆囊颈部嵌顿结石只要完善患者病情的术前评估，严格合理地选择手术适应证，根据术中情况采取相应术式，胆囊颈部嵌顿结石在腹腔镜手术的处理是安全可靠的。

　　【关键词】 胆囊颈部嵌顿结石; 腹腔镜

　　LC手术为微创外科手术方法，具有对机体损伤小，术后恢复快，患者疼痛轻微，胃肠功能恢复快等优点，得到广泛推广应用，但是术中并发症明显高于开腹胆囊切除术，特别是胆囊颈部嵌顿结石明显提高了胆道损伤的机会，为了能更好的使LC手术顺利开展，我科对86例胆囊颈部嵌顿结石的腹腔镜手术进行总结，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005—10～2008—10经临床、手术探查确诊的86例胆囊颈部嵌顿结石病人，其中男50例，女36例，年龄25～70岁。病例选择标准：①术前B超检查示颈部嵌顿结石，手术探查术中证实并可见胆囊颈部嵌顿结石。②并经腹腔镜手术或术中中转开腹治疗。本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例，伴急性胆囊炎25例，胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例，其中2例并发胆囊十二指肠瘘，3例并发Mirrzzi综合征，3例冰冻状胆囊。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉及体位

　　气管内插管全身麻醉，取仰卧位，头高足底15°～20°，术者和第二助手位于病人的左侧，第一助手和器械护士位于病人右侧。

　　1.2.2 建立气腹

　　于脐下做一约1cm切口，用穿刺针通过切口进入腹腔，注入气体，使腹内压保持12～15mmHg。

　　1.2.3 建立手术操作通道

　　常用“四孔法”，①脐孔，置入腹腔镜，连接气腹管、摄像和监视系统。②右腋中线稍前方肋缘下2～3cm,作5mm的皮肤切口，经此口插入牵拉钳。③右锁骨中线肋缘下2～3cm，作5mm的皮肤切口，经此口插入牵拉钳。④剑突下4～6cm做皮肤切口，经此口插入操作钳。

　　1.2.4 腹腔探查

　　本组86例中胆囊结石嵌顿伴慢性胆囊炎45例，伴急性胆囊炎25例，胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎16例，其中2例并发胆囊十二指肠瘘，3例并发Mirrzzi综合征，3例冰冻状胆囊。86例中40例大网膜与肝缘粘连，其中5例粘连致密，无法分离。术中出血12例，其中胆囊动脉损伤3例，肝右动脉损伤1例，胆囊窝出血3例，分离粘连出血5例。

　　1.2.5 胆囊切除

　　一般处理：用左手钳提起胆囊底部向上牵拉，左手提起胆囊壶腹部，充分显露肝门部，沿着Hhrtmann’s袋的中部侧面用电凝钩切开腹膜反折，通过将Hhrtmann’s袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全确认胆囊管、胆总管、胆囊动脉之间的解剖关系。然后在靠近肝总管侧钳夹钛夹2枚，近胆囊颈部侧钳夹钛夹1枚，切断胆囊管后，分离胆囊动脉钛夹夹闭并凝断。然后用电凝钩分离胆囊床，剥离出胆囊，移出腹外。解除气腹，缝合戳孔，完成手术。

　　2 治疗结果

　　86例的治疗资料中，其中腹腔镜切除胆囊69例，2例因粘连紧密行腹腔镜胆囊大部切除术，剩余胆囊粘膜灼烧，15例转开腹手术，术中出血12例，5例经妥善处理后顺利完成LC手术，因胆囊动脉损伤3例，肝右动脉损伤1例，分离粘连广泛出血3例而转开腹手术切除胆囊，另有8例慢性萎缩性胆囊炎并发胆囊十二指肠瘘2例，3例并发Mirrzzi综合征。冰冻状胆囊3例转开腹手术切除胆囊，本组86例转开腹率17% ，术后9例出现胆瘘，经7～15d充分引流治疗后消失，本组86例全部治愈。

　　3 讨论

　　3.1 胆囊结石嵌顿的处理

　　用止血钳从胆囊管近端将结石推到远端或胆囊体部。结石较大，嵌顿很牢，用组织剪在嵌顿结石的远端纵行剪开胆囊管取出结石，若余下的胆囊管足够长，从近端分离出胆囊管，在靠近嵌顿的结石处，上钛夹夹闭并剪断胆囊管。胆囊管增粗，钛夹夹闭不全，可先上一枚钛夹，剪断部分胆囊管，再仅靠第一枚钛夹上第二枚钛夹，然后剪断胆囊管，或用丝线结扎。

　　3.2 胆囊周围及Calot三角粘连的处理

　　胆囊与网膜、肠管粘连复杂，术中渗血多而手术野模糊，先从右肝缘起，由外向内，靠近肝脏胆囊，分离粘连，边分边凝，减少出血，所钩起的组织尽量薄，逐渐显露Calot三角，再行胆囊减压。切断Calot三角任何管道结构之前，应追踪与“三管一壶”的关系，不要过度牵拉胆囊颈或胆囊管。如有不易辨认的条索状物，应判断其起始走行方向和与肝总管的距离，确认不是胆管后施夹电切。如Calot三角分离困难或渗血多，先分离胆囊颈部后方，前后分离相结合。若为“冰冻性”粘连，用逆行或顺逆结合法分离胆囊床，或直接转开腹手术。若胆囊炎症水肿较重，组织够脆，易撕破肝床，或因分离过深大出血时，可采用胆囊大部切除，保留部分胆囊于肝床。若无法分离出胆囊管或有Mirizzi综合征者应毫不犹豫转开腹手术。

　　3.3 胆囊萎缩的处理

　　遇到胆囊结肠或十二指肠内瘘，或胆囊周围及Calot三角致密粘连，分离胆囊比较困难，分离时又无解剖层次，这种情况转开腹的机会比较大，分离应仅靠胆囊壁电切分离，或做大部分胆囊切除，胆囊管完全闭锁或切下胆囊后，未发现胆囊管，无胆汁漏出必须放置引流管。

　　3.4 术中出血的处理

　　浆膜下的小血管出血，可采用凝近断远的方法处理，分离胆囊床时，应靠近胆囊分离，保留较多的胆囊浆肌层组织于肝脏。在Calot三角严重粘连，胆囊颈结石嵌顿等情况，可用无损伤电凝抓钳，既能牵拉胆囊，又能钳夹出血点，电凝或上钛夹止血，不需要再换止血钳，遇有胆囊动脉、右肝动脉等损伤的大量出血，应转开腹手术，切忌盲目电凝。少量渗血可用凝胶海绵或止血纱布填压。

　　为了能更好的使LC手术顺利开展，总结：①熟悉Calot三角内胆管及胆囊动脉变异，强调“袋下找管”：Calot三角内的组织肥厚、粘连、水肿致三管解剖不清，先辨认Hhrtmann’s袋，在袋下端分离寻找胆囊管是最安全又简便的方法。确认此管延续进胆囊，而不是伸向肝门，不必强求胆总管的解剖，可靠近壶腹部处理胆囊管，以防止肝外胆管损伤。②果断明智的中转开腹手术：明智的剖腹手术能避免胆道损伤及出血的发生。随着LC手术例数的增多，病种、变异情况增加，相应使中转开腹率增高，应强调中转开腹不是手术的并发症，而是合理的外科决策。(收稿日期：2008-10-16)

　　3.2 治疗方法及选择

　　治疗上目前有非手术与手术两法。对于完全撕脱骨折,非手术多采取上臂外展、外旋、前屈位复位骨折端,并以外展架或单肩人字石膏制动,在肱骨头复位后骨折如能达到解剖复位,大部分骨折愈合后关节稳定,只有当结节移位超过1cm,则需切开复位内固定[2]。以往对大结节撕脱性骨折的复位好坏不够重视,特别是骨折片仍有部分移位时,认为只要老年人患者骨折愈后生活能自理,年轻人骨折愈后对工作不造成大的影响就可以了,而事实是由于患者关节功能未能完全恢复,因骨折片不能达到解剖复位,骨折痊愈后必然会造成冈上肌、冈下肌及小圆肌的长度缩短,弹性降低,导致收缩力减弱,且不能早期活动肩关节,易致关节周围粘连,肩袖及关节囊挛缩,不同程度地影响肩关节的外展、外旋及内收功能恢复。所以当肱骨大结节撕脱性骨折手法复位不能达到解剖复位,最好采用手术切开复位内固定,以促进肩关节功能最大的恢复。肱骨大结节撕脱骨折以往手术多采用松质骨螺钉、克氏针及张力带等内固定。这些方法有的损伤较大,且均需二次手术取出内固定物,存在一定的弊端。

　　3.3 可吸收螺钉特点

　　可吸收螺钉是一种新型内固定材料。由高分子聚合物经特殊加工制成。具有较高的强度,可作为骨折内固定材料。国产材料有成都迪康中科生物医学材料有限公司生产的国产PDLLA,其功能特点有:(1)螺钉所用材料是超高分子量聚-DL-乳酸,系一种完全非结晶体聚合物。(2)螺钉在制造时经特殊技术进行分子结构的取向。在植入人体内2h后,螺钉发生径向膨胀、纵向收缩,从而产生自动加压的作用,使固定更牢[3],足以有效的维持骨折块的稳定。(3)生物相容性好,对组织无刺激,植入人体内强度维持3个月不变,12～18个月完全降解吸收,最终代谢产物为CO2+H2O排除体外。(4)随着螺钉的降解,应力逐渐转移到愈合的骨折面上,利于骨折愈合及骨密度的增加。1985年Rokkamen等[4]首先报道可吸收螺钉的临床应用,继后国内报道逐年增多。实践证明,可吸收螺钉在较小骨质的骨折固定中能起到坚强的内固定作用[5]。由于肱骨大结节骨质较小,骨折固定后负重较轻,因而对可吸收螺钉的强度要求不高,可吸收螺钉可满足其固定需要。同时可吸收螺钉可在体内逐渐降解,而且在降解过程中强度逐渐下降,应力慢慢转移至骨折部位,增加骨折部位的力学刺激,有利于骨折端愈合,且可避免应用金属内固定时的应力遮挡作用。

　　3.4 术中术后注意事项

　　①手术尽可能在骨折6h内进行，如超过6h，可在局部消肿后1周左右进行，手术时间延迟将会给骨折复位造成不必要的困难。②术中在行解剖复位后在骨折部位允许的情况下,尽可能选择较粗的钉,以提高固定强度。且尽可能用两根钉平行拧入,以抗旋转。③可吸收螺钉抗扭转力较差,术中要用丝锥攻入足够深度的螺纹,螺钉缓慢拧入,用力均匀,稍紧为度,切勿强行拧入,遇到异常阻力要及时调整,以防螺钉断裂,拧入螺钉时避免多次拧入拧出,以防止术后螺钉松动和滑脱;④钻孔方向应与骨折面垂直,增大骨与螺钉的摩擦力矩,防止骨块旋转,对于单钉固定尤其重要[6];⑤钉尾端应尽量与骨质保持一平，必要时使用埋头器埋头，以避免术后疼痛及囊肿产生;⑥术后应该用外展架固定，这样可以放松冈上肌、冈下肌和小圆肌的张力和牵拉，骨折片不易发生再移位，以增加术后初始固定的稳定性，且骨折片在无张力下愈合快，对肩关节功能的恢复有利。⑦根据报道，少数患者在应用可吸收螺钉固定术后，伤口周围产生无菌性积液，但不影响骨折愈合和功能恢复[7]。本组患者无一例出现类似现象，考虑为术中在螺钉尾部表面缝合修复周围软组织，使其与皮肤有较多软组织间隔，减少此类并发症的发生。

　　3.5 可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折的优缺点

　　回顾分析本院应用可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折16例,其优点:①足够的力学强度维持时间,弹性模量与骨松质接近,并通过逐渐吸收而将应力逐渐传导到骨质中，可于1～2年内完全吸收,这可减少固定期间应力阻挡并更有利于骨折愈合;②具有生物降解性,其降解产物为水和二氧化碳,能被机体完全清除,对人体无害。故只需一次手术,避免二次取内固定手术给病人带来手术痛苦和经济负担,可以减轻病人在生理上、心理上的压力，同时避免了二次手术风险、组织再损伤等弊端;③在体内2h后有自身膨胀现象,发生径向膨胀和纵向收缩,产生自动加压作用,使固定更可靠;④无菌包装,不必消毒,使用方便。⑤具有良好的生物相容性,无毒性、无金属腐蚀和无抗原性,避免金属螺钉长期存留体内而产生的并发症;⑥有利于患者进行CT及MRI检查,更确切地了解骨折愈合情况。主要缺点:①骨折固定时,骨折面间的压力不够,有时骨折面间仍有间隙,术后易造成固定物松动和滑脱,不如松质骨螺钉、克氏针及张力带等内固定可靠;②材料价格较贵。

　　综上所述，纵观可吸收螺钉优缺点,笔者认为,应用可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折疗效可靠,可以代替传统的金属内固定材料，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]ChnaleTS.Campbel'sOperativeOrtho-pacdics[M].9thed(英文影印版).北京:科学出版社,2001,22862296

　　[2]张家红,陈晓东,戴力扬,等.急性不稳定肩关节前脱位的诊断和治疗[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(1):2122

　　[3]勘武生,李鹏,郑琼,等.国产PDLLA可吸收螺钉的临床应用体会[J]1骨与关节损伤杂志,2003,18(2):132133

　　[4]RokkamenP,BostmanO,VainioppaaS.Biodegradableimplantsinfracturefixation:earlyresultsoftreatmentoffractureoftheankle[J].Lancet,1985,1:14221424

　　[5]李庆泰,杨克非,田光磊,等.可吸收性螺钉在手部骨折中的应用[J].中华手外科杂志,1994,10(3):191192

　　[6]王海丰,黄磊,顾千里,等.可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折[J].现代中西医结合杂志,2005,14(1):8889

　　[7]BostmanOM,PihlajamakiHK.Adversetissuereactionstobioabsorbablefixationdevices[J].ClinOrthop,2000,37(1):216