粘连性肠梗阻不同治疗方法分析
发表时间：2012-09-12 浏览次数：795次
作者：蔺建章,高超英,刘福成 作者单位：100070 北京丰台医院普外科
【摘要】目的 总结66例粘连性肠梗阻住院患者的就医资料，探讨治疗经验。方法 收集本科近6年以粘连性肠梗阻诊断出院的66份病历，进行回顾性分析。结果 非手术治54例，手术治疗12例。治愈41例，好转22例，未愈1例，死亡2例。结论 应严密观察病情变化，在积极非手术治疗同时把握手术时机，恰当选择术式，提高了粘连性肠梗阻治愈率。
【关键词】 粘连性肠梗阻;治疗;手术治疗
【中图分类号】 R 574.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2009)13-1603-02
粘连性肠梗阻虽是外科常见病，诊断和治疗均有较为成熟的方法。但是近年来，临床医生往往侧重其他高难新疾病的诊断和手术，而忽略了对该病的深入研究。事实是，肠梗阻尤其是粘连性肠梗阻的处理仍然是临床上的棘手难题。本文分析我院2003至2007年收治的66例患者的治疗情况，探讨粘连性肠梗阻中转手术时机的把握、术式的选择及保守治疗和手术治疗中应该注意的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 66例中，男36例，女30例;年龄15～92岁，平均年龄49岁。初次住院者35例，第2次住院者21例，住院3次及以上10例。既往病史：有腹部手术史者61例，其中阑尾手术19例，肠道手术14例，胃手术6例，妇科手术9例，肝胆手术6例，脾手术3例，开放性腹部伤1例，回忆不出当时何种腹部手术史者2例，肠蛔虫症1例;无腹部手术史5例。发病距住院时间8 h以内者10例，9～48 h者32例，49～72 h者12例，72 h以上者12例;其中2例于发病后5 d入院。
1.2 症状体征 入院前均有轻重不等的腹痛，多有肛门停止排便、排气，腹痛明显者61例，腹胀55例，恶心或呕吐49例。腹部触压痛或可见肠型59例，反跳痛11例。腹肌紧张7例，肠鸣音亢进31例，肠鸣音减弱或消失16例。入院24 h内血常规检查：WBC>10×109/L者22例，>15×109/L者6例。
1.3 治疗分组 非手术组54例，手术组12例。
1.4 治疗方法
1.4.1 非手术治疗方法：禁食、胃肠减压、灌肠、纠正水电解质失衡、肠外营养，部分病例辅用生长抑素，并给予肠道菌敏感的抗生素。抗生素主要选用头孢类+甲硝唑，或氨基甙类+甲硝唑，生命体征平稳者，采用中药攻下或灌肠，辅以针灸。复方大承气汤为基本方剂，以灌肠为多。其中大黄用量：饮服6.0 g，灌肠用9.0 g。部分患者经胃管注入石蜡油20～30 ml，1次/d。平稳情况下，使用新斯的明0.75 mg，足三里穴位封闭注射或解痉剂注射，但肠蠕动增强者或腹痛加重时停止使用。
1.4.2 手术治疗方法：有明确手术适应证者，及时进行手术治疗。12例手术患者，实施粘连松解术8例，采用粘连松解加部分肠管切除术3例，松解后行肠排列术1例。
1.5 结果 治愈41例，好转22例，未愈自动出院1例，死亡2例。2例死亡病例为肠癌患者。
2 讨论
肠粘连是机体对腹部损伤的修复机制。由粘连引起全或不全性肠梗阻甚至反复发作，是粘连性肠梗阻的主要临床表现。据报道，复发患者如采用非手术治疗，半数复发率在2年之内;如采用手术治疗，半数复发率在10年之后。随着复发次数的增加，复发间隔时间更短[1]。本组手术治疗患者多为2次以上梗阻者。分析这些患者手术治疗情况，我们体会：(1)要认真分析病史，在积极保守治疗的同时。尽早做CT和超声等检查。CT对肠梗阻的诊断有重要价值，弥漫性肠管扩张可提示动力障碍，部分肠管扩张提示机械性肠梗阻，且肿瘤、粪石等占位性病变可通过CT显示出来。超声检查发现“无蠕动功能扩张肠袢”对绞窄性肠梗阻诊断的特异性达93%，敏感性达90%，准确性达92%[2]。我科在对肠梗阻的诊断中也多以腹部X片、CT、B超作为辅助手段。有研究表明应用水溶性造影剂检查作为粘连性肠梗阻的早期手术治疗的预测指标[1]，24 h内腹部透视见造影剂未达结肠者应及时进行手术。积极检查的目的是把握手术时机，力争在形成绞窄性肠梗阻之前进行手术。(2)对那些起病急，症状重，常规治疗12～24 h内病情未缓解或加重者，更应密切注意。一旦胃管内或腹腔内抽出咖啡样液体，就应抓紧进行手术探查。(3)病程中出现腹胀加剧、腹膜炎体征、肠鸣音由活跃高调变弱或消失以及精神状态转差者，应考虑到发生肠绞窄的可能，应进行手术探查。(4)个别患者，如果没有腹部手术史但出现典型肠梗阻症状和体征，应该引起注意，我们遇到的5例过去无腹部手术史病例中1例腹疼缓解后追忆有腹部外伤史。1例高龄患者进一步检查，确诊结肠病变而手术。无腹部手术史也不排除肠扭转和内疝性腹痛，症状持续无明显缓解，我们主张早做手术探查。(5)粘连性肠梗阻伴有局部固定性包块者，多为局部团块状粘连，非手术较难缓解，应考虑手术治疗。(6)手术后腹腔粘连有多种形式，但常为多处、相互、多部位。对此种多处局部梗阻、通而不畅，久治不愈者，应中转手术。
手术治疗方法选择：确定进行手术治疗后，做何种手术以及如何做手术至关重要。本组12例手术患者，8例实施了粘连松解术，3例采用粘连松解术加部分肠管切除术，1例行肠排列术。没有采用肠减压或肠造瘘术和短路手术者。我们认为，应选择最能解决问题、患者最能耐受、最简单化的术式。对粘连广泛、分离困难者尤其应如此。但是，在具体实施过程中，最难的还是“度”的把握。如：我们遇到一例肠梗阻反复发作患者，病史15年，十余次住院，因恐惧而拒绝再次手术，每次住院7～15 d不等，虽能缓解，但症状越来越重。最后1次住院22 d后行粘连松解术加部分肠管切除术，切除肠狭窄段后治愈。所以，手术的选择，必须充分考虑患者的实际情况，必须完全个体化。如果采取积极的非手术疗法后，症状仍不减轻或加重，CT、X线等检查发现肠管持续扩张，肠管间距加大，肠袢扩大，腹部触诊肠袢位置固定，腹穿红白细胞增加，有臭味，这时要及时考虑并动员患者做手术，以保证患者安全。我们认为：对复发性粘连性肠梗患者，如患者和家属同意，应尽早实施手术，以免再次发作，许多小范围粘连带或束状粘连带松解后，一般都能1次性治愈。针对小肠粘连广泛、分离过程困难以及浆膜破损较多的病例，我们的体会是：小段肠管与其修补不如切除，一团肠管与其分离不如切除后对端吻合。手术操作中应注意对全部肠管检查，包括肛门。不要轻易做肠减压术，以免因下段肠管再粘连形成肠瘘。如果能保留足够长度的小肠，对浆膜损伤严重的肠管不要姑息，果断切除未尝不是保证术后安全的一种方法。但如果切除后留存肠管不能达到1 m以上时，则还是尽量分离粘连。甚至多处分破肠壁，肠道做减压灌洗，能补则补，不能补就做楔形吻合，或多段小肠切除吻合，然后做肠排列或内支架固定[3]。对反复发作的、不全粘连性肠梗阻，保守治疗虽然有一定效果，且患者痛苦较重，我们认为应早做手术治疗，缓解患者痛苦，提高生存质量。
【参考文献】
1 雷道雄,赵志辉,艾中立.粘连性肠梗阻的诊治现状.临床外科杂志，2000,8：108109.
2 Ogata M,Omai S,Hosotani R,et al.Abdominal ultrasonography for the diagnosis of stragulation in small bowl obstruction.Br J Sung,1994,81:421424.
3 钱礼.粘连性肠梗阻的预防.实用外科杂志，1986,6:209211.
