左半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合术治疗体会
发表时间：2012-09-06 浏览次数：735次
作者：岳在连,刘敏 作者单位：235100 濉溪县中医院外科
【摘要】目的 探讨一期手术切除治疗左半结肠癌急性肠梗阻的效果。方法 回顾性分析自2000至2008年在我院治疗31例一期手术切除并发急性肠梗阻的左伴结肠癌患者的资料。结果 本组病例疗效满意，无围手术期死亡，没有发生吻合口瘘及粘连性肠梗阻，切口感染3例。结论 一期手术切除并发急性肠梗阻的左伴结肠癌，术中采用肠道灌洗法去除梗阻近端结肠内积粪和有效的抗生素的应用，术后营养支持的治疗，能明显减少术后并发症的发生，一期手术切除吻合术是安全可行的。
【关键词】 左半结肠癌;急性肠梗阻;一期切除吻合
我院自2000至2008年共收治结肠癌急性肠梗阻48例，其中31例施行左半结肠一期切除吻合，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 31例中男24例，女7例，年龄41～86岁，平均64岁，病程10小时至14天。肿瘤位于乙状结肠12例，降结肠6例，结肠脾曲13例。
1.2 方法 腹腔探查肿瘤能够切除后，稍微游离肿瘤远近端系膜，然后将肿瘤近端积粪挤向近侧，于肿瘤近端5～10 cm处用肠钳夹闭肠管，于肿瘤近端旁切开肠壁，插入一直径2～3 cm的麻醉科全麻用螺纹管，并用丝线捆扎住，肠管减压，肠内容物经螺纹管挤入容器内，彻底排空后，切除阑尾，经阑尾残端插入22号Foley导尿管1根，气囊内注入生理盐水，充分固定，荷包缝合。将导尿管与灌洗筒用输液皮条连接后用大量生理盐水由皮条滴入冲洗肠管，一般用水10 000～15 000 ml。刚开始时大便稠厚，手术者轻轻地由近端向远端推挤肠管，促进积粪由螺纹管排出，做到彻底灌洗，直到螺纹管排出清亮液体为止，再用50 ml碘伏液加1 000 ml生理盐水灌洗，最后再灌注甲硝唑溶液200 ml于肠管内，然后拔除Foley导尿管，荷包包埋阑尾残端。拔除螺纹管，按无瘤操作原则对淋巴结进行清扫，切除肿瘤及部分肠管，移走标本。对梗阻以下部位结肠直肠同样用生理盐水灌洗，吸引器反复抽吸，至清凉后再用稀碘伏水灌洗一遍，最后再用甲硝唑溶液灌洗一遍。远近结肠吻合时我们采用29号国产一次性消化道管状吻合器进行端侧吻合，近端肠腔内置底钉座，远端结肠内置吻合器由结肠对系膜缘出针并与底钉座连接，收紧后一次击发成功，取出吻合器，缝合关闭残端，吻合口加作浆肌层缝合。以生理盐水、稀碘伏水、甲硝唑溶液冲洗腹腔，吻合口旁放置一24号乳胶引流管引流，腹壁另戳孔引出固定，腹腔内置入5-Fu 1.0 g，依次关腹。术后持续胃肠减压，定期扩肛，维持水、电解质与酸碱平衡，应用有效的抗炎治疗和静脉营养支持治疗。
1.3 结果 本组31例一期切除吻合术病例中无一例发生吻合口瘘及粘连性肠梗阻，发生切口感染3例，平均住院13天。
2 讨论
左半结肠癌并发急性肠梗阻，属闭袢性肠梗阻，需急诊手术解除梗阻。理想的方案是能行一期手术切除，以往常规分期手术，虽然分期手术安全系数大，但二期手术肿瘤切除率明显低于一期切除率[1]，同时增加患者的痛苦和经济负担，拖延术后的综合治疗，分期手术后的首次手术有造成肿瘤扩散和转移的危险，有可能失去根治的机会。因此，近年来，国内外学者对左半结肠癌伴急性肠梗阻的手术倾向于一期切除吻合术。因为一期手术切除吻合术较分期手术能明显缩短住院时间，避免了结肠造口的不便及并发症，减轻了患者的痛苦及经济负担，提高了术后生活质量，且最重要的是能提高患者生存率。对于右半结肠癌行一期手术切除吻合，已被大多数外科医生所接受，但对并发急性肠梗阻的左半结肠切除一期吻合至今仍被认为是畏途。原因是：能否确保一期切除吻合术后吻合口安全。左半结肠癌伴急性肠梗阻，结肠内细菌浓度高，梗阻后由于肠壁炎性水肿，梗阻近端肠腔明显扩张，近远端肠管口径差异较大，肠壁血运不良，且污染严重，均不利于吻合口愈合。动物实验表明[2]，吻合口破裂不愈合主要与梗阻近端结肠内积粪负荷有关，肠内存在的大便可引起感染，且增加吻合口张力，吻合口发生机械性破裂，导致吻合口瘘发生。故我们认为防止术后吻合口瘘发生最重要的是如何做到梗阻近端结肠内积粪的彻底清除，同时改进吻合方法。我们采用拖出近端结肠至腹腔外可避免污染腹腔及腹壁切口，先行肠腔减压，以大量生理盐水顺行结肠灌洗，彻底清除结肠内的粪便，同时肠道灌洗稀碘伏水及抗生素直接作用于肠道细菌，大大降低了肠道细菌量，从而减轻了患者术后中毒症状，所以术中肠腔减压、灌洗及腹腔切口的保护，是保证左半结肠癌伴急性肠梗阻一期手术切除成功的关键之一。
对于吻合口，我们采用29号国产一次性管状消化道吻合器进行端侧吻合，吻合时吻合器底钉座置于近端结肠内，远端残端距吻合口4～5 cm，这样避免盲端综合征的产生，同时端侧吻合避免了远近端结肠残端肠腔直径悬殊较大的问题，且吻合器吻合使吻合口吻合均匀，常规加作浆肌层缝合，进一步增加了吻合口的安全性。关腹前用稀碘伏水及抗生素冲洗腹腔降低了腹腔感染率，同时腹壁每缝合一层均用碘伏水冲洗，以减少切口感染率。术后要禁食1周，常规扩肛，以减少肠道张力，利于吻合口的愈合;应用有效的抗炎治疗;注意纠正低蛋白血症，可输血浆或白蛋白，这不仅可以促进吻合口的愈合，也可以增强患者抵抗力，避免炎症的发生;鼓励患者早下床活动，尽早促进肠蠕动的恢复;采取有效的肠外营养支持是一个非常重要的措施，围手术期营养支持，可防止或降低术后并发症的发生率和手术病死率;腹腔引流管放置10～12天，这样局部已形成瘘道，即使发生吻合口瘘，也不至于引起严重的腹膜炎。本组31例左半结肠癌伴急性梗阻采用一期切除吻合术无一例吻合口瘘的发生，证明此方法是安全可行的。
我们总结要严格掌握好以下几点适应证再行一期手术治疗：①患者全身情况允许，梗阻时间短，肠壁血运良好，水肿较轻;②病灶局限，有切除可能者;③腹腔污染不重;④术中肠道灌洗满意，已除去固体粪便，细菌清除充分;⑤无严重并发症，能耐受较长时间手术者;⑥确保吻合口血供良好，避免有张力。当病人身体虚弱多病，有严重的合并症或休克、肿瘤分期晚、术中全身情况差时，则最好选择分期手术，这样既安全，又可以在一次手术中达到排除梗阻及治疗的目的。
【参考文献】
[1] 周立新.大肠癌并发梗阻穿孔的急诊手术处理.医师进修杂志，1999，22(1)：44.
[2] 李苏为.左半结肠癌梗阻外科治疗.世界华人消化杂志，1997，7(6)：533.
