胸乳入路腔镜甲状腺手术的临床应用

　　作者：叶显道,吴伟,尹志强　　作者单位：铜陵市科技局立项课题(项目编号06JK1206) 244000 铜陵市人民医院普外一科

　　【摘要】目的 探讨胸乳入路腔镜下甲状腺手术的临床应用。 方法 2004年10月一2008年7月，行胸乳入路腔镜甲状腺手术11例。其中，7例为结节性甲状腺肿或伴囊性变，2例甲状腺腺瘤，1例单纯囊肿， 1例为乳头状癌。 结果 手术成功9例，1例甲状腺腺瘤因瘤体较大腔镜下切除困难中转颈部切口手术，1例乳头状癌中转颈部切口行根治术。无神经、甲状旁腺损伤，无气管损伤。所有病人都得到随访，获1年以上随访6例，甲状腺癌随访1年5个月，无复发转移。 结论 胸乳入路甲状腺手术具有操作方便，美容效果良好的特点。

　　【关键词】 腔镜; 胸乳入路; 甲状腺手术

　　Endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach　　Ye Xiandao，Wu Wei，Yin Zhiqiang　　First Department of General Surgery，Tongling People's Hospital，Tongling 244000

　　[Abstract] Objective To study the therapeutic effect of endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach. Methods From October 2004 to July 2006，endoscopic thyroidectomy was performed on 11 patients via chest-breast approach.Among the patients，7 had nodular goiter，2 had thyroid adenoma, 1 had thyroid cyst，and 1 had papillary carcinoma. Results The endoscopic thyroidectomy was succeeded in 9 patients;one had large thyroid adenoma，was converted to open thyroidectomy;another had papillary carcinoma of the thyroid，was converted to open radical thyroidectomy.No injury of the nerve，parathyroid glands，or the trachea was found.All patients were followed up, 6 patients were followed up more than 1 year ,1 patient with papillary carcinoma have were followed up 1 year and five months , have no recurrence or metastasis. Conclusions Endoscopic thyroidectomy via chest-breast approach is a convenient and effective method with good cosmetic results.

　　[Key words] Endoscopy; Chest-breast approach; Thyroidectomy

　　传统甲状腺手术颈部留有明显的手术疤痕,为了使颈部没有切口达到美观的效果,1995年国外学者开始探讨如何利用腔镜进行甲状腺手术。1996年Gagner[1]成功地进行了世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术。1997年Huscher[2]报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。2001年仇明等[3]报道国内首例腔镜甲状腺腺瘤切除术。我院于2004年10月一2008年7月行胸乳入路腔镜甲状腺手术11例,报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组10例为女性，1例为男性，年龄26~51岁。术前诊断为甲状腺单侧单发良性肿瘤，瘤体直径1.5~5.5 cm，颈部无肿大淋巴结，全部病例均无甲状腺功能异常。

　　1.2 手术方法 术前准备同传统开放式甲状腺手术。麻醉采用气管插管全麻。

　　病人处于仰卧位，肩后垫枕使颈过伸，两腿分开。术者站于患者两腿之间，两助手站于患者两侧,在体表标记肿物位置后常规消毒铺巾，用1:500肾上腺素生理盐水100~200 ml在胸前预造空间区皮下注射,以减少术中出血.。采用三孔法，先于乳沟中间切一12 mm的切口，依次切开至深筋膜层，用无损伤分离棒分离，建立置管通道及部分空间。从此切口置入10 mm套管及10 mm腹腔镜，注入CO2气体，压力开始为8 mmHg，建立空间后改为6 mmHg。然后在左右乳晕上缘分别切一10 mm、5 mm的切口，经皮下疏松结缔组织分别置入10 mm、5 mm套管鞘，用于插入抓持器械及超声刀。在腔镜直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。通过体外触摸决定肿块位置后，用超声刀分离、切开颈白线和病变恻舌骨下肌肉层，切开甲状腺外层被膜，向两侧翻转，此时可见到甲状腺及突出的肿块, 用超声刀将结节及周围部分腺体组织直接切除。 自10 mm Trocar置入取物袋，将切除的组织装入袋内，连同Trocar一并取出，重新置放Trocar，充气恢复术区空间，用可吸收线缝拢离断的颈前肌和白线，在腺体残腔处放置3 mm硅胶管引流，经一侧乳晕切口引出，放气、拔除Trocar，缝合切口。

　　1.3 结果 手术成功9例， 1例直径5.5 cm甲状腺腺瘤,术中因操作空间小，切除困难而中转颈部传统手术;1例瘤体直径1.5cm，在刚切开瘤体边甲状腺组织，推动瘤体时发现其基底有点固定、质地较硬，果断中转颈部开刀，切除肿瘤快速冰冻，病理报告甲状腺乳头癌，作根治性手术，病人已随访1年5个月，无复发、转移现象。腔镜

　　甲状腺手术后6 h可离床活动、进流质。3例皮下气肿2天内全部吸收;1例胸前有小面积的瘀斑，3天后消失;无神经及甲状旁腺损伤，引流管2日拔除或根据引流情况适当延长，术后3-7 d出院，病人全部随访至今。

　　2 讨论

　　2.1 腔镜甲状腺手术路径的选择 目前腔镜甲状腺手术径路主要有4种：①胸骨切迹径路;②锁骨下径路;③腋窝径路;④胸乳晕径路。第1种径路由于操作孔离甲状腺较近，皮下的潜行分离通道短，需要游离的皮瓣少，创伤相对轻，不足之处是颈前区附近仍可见切口疤痕。锁骨下路径，在颈部基本不留疤痕，胸部小疤痕亦在上衣的掩盖之下，美容效果理想。缺点是：需要多个切口，切口位置离目标遥远，胸部皮下间隙和颈阔肌下间隙需要大范围分离，胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌也要求被横断，而且耗时长。腋窝路径的优点为腋窝小疤痕可以被上臂覆盖，同时手术操作空间小，输入压力可以低于4 mmHg，明显减少了CO2灌注并发症产生。缺点为：手术时间长，处理对侧病灶较困难，应用者较少。

　　胸乳路径由日本学者Ohgami等[4]2000年首先报道，该人路可同时处理两侧甲状腺病灶，手术适应证范围广，术后颈部无切口，胸部手术疤痕小，部位更加隐蔽，易被内衣掩盖，最符合现代审美观，已被大多数学者所接受，应用最为广泛。但由于切口距病灶较远，胸部皮下间隙分离范围较其他路径大。胸部皮下空间是显露手术野的必要条件，我们体会注入肾上腺盐水于皮下量不宜过多，以免造成皮下渗入范围过大。造皮下空间范围大小要结合瘤体大小、部位、单双侧、体型、乳头与手术部位距离等。空间层面以深筋膜浅层为宜。

　　2.2 腔镜手术适应症的把握 腔镜甲状腺手术与传统的手术没有本质的区别，区别主要在于前者的操作靠超声刀完成，因此腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证是相对的，这主要取决于操作者的技术熟练程度，目前手术适应症有甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿或伴囊性增生(腺瘤、结节直径<6 cm )，Ⅱ° 肿大以内的原发或继发甲亢，早期甲状腺癌等。但在我们开展的初级阶段主要选择的直径≤5 cm单发良性肿瘤或囊肿，本组第五例甲状腺腺瘤病人直径5.5 cm,术中因操作空间小，切除困难而中转颈部手术，与手术技术及经验也有关。虽然早期甲状腺癌也可在腔镜下手术，但目前我们还是非常慎重，作颈部开放根治手术。

　　2.3 腔镜手术并发症的预防

　　2.3.1 喉返神经损伤的预防 腔镜甲状腺手术具有传统的手术并发症，最严重并发症之一就是喉返神经损伤，但发生率目前缺乏较全面统计。王存川等[5]报告腔镜甲状腺手术580例，只有4例发生了喉返神经暂时性麻痹。术中是否需要解剖喉返神经，报道不一，王存川等[6] 报道147例腔镜甲状腺切除术，术中没有显露喉返神经，无一例喉返神经损伤。本组资料瘤体并不过大也不深在，术中未显露喉返神经，没有出现喉返神经损伤。正确使用超声刀，不让超声刀靠近喉返神经位置(>5㎜);尽量上翻切除腺体;瘤体较大、位置深在需显露喉返神经。这些是预防喉返神经损伤的主要几个方面。

　　2.3.2 腔镜甲状腺手术特有并发症的预防

　　⑴皮下气肿和高碳酸血症:腔镜下甲状腺切除术所需的手术操作空间的建立及维持一般是应用CO2灌注法,利用组织间的潜在间隙制造出一定的空腔,它不是密闭的,亦无浆膜覆盖,因此,如果CO2的注入压力控制不当可造成广泛而严重的皮下气肿,甚至纵隔气肿。而且CO2更易吸收,而CO2持续、过量吸收可引起高碳酸血症、呼吸性酸中毒等。CO2灌注压以不超过10 mmHg为宜,因为颈静脉的生理压力是10 mmHg,颈部操作空间的压力超过10 mmHg时可能会影响颈静脉的回流而导致颅内压增高。注气压力控制在6-8 mmHg,一般来说就不会发生这些并发症,对患者生理功能影响也不大。另外，在手术结束后通过颈前及上胸部挤压以尽可能地排尽CO2气体,减少CO2的吸收。

　　⑵脂肪液化、皮肤红肿、淤斑等:这也是腔镜甲状腺手术常见的并发症,因为分离胸前及颈前部的预造空间,如果技术不熟练,分离的层次不对,则可能损伤皮下脂肪层,甚至损伤皮下小血管或真皮层,从而导致皮下脂肪液化、皮肤淤斑、红肿等,严重者可引起皮下软组织感染。预防措施是紧贴着胸骨及胸筋膜的上面分离,尽量少用超声刀分离皮下脂肪层,减少脂肪炭化。这些并发症的处理主要是对症处理,如发现有脂肪液化,一般予以拆除乳沟处切口的缝线,让其自然引流,定时换药,应用抗生素预防感染,如液体较多必要时可置管引流。皮下淤斑一般可自行消失,不必特殊处理,严重者术后2天内采用冷敷,3天后热敷,再加活血化淤等对症治疗。

　　⑶术后头痛:表现为术后头痛、头晕、呕吐等症状,有人称之为“脑循环紊乱综合症”。其发生可能有两方面的原因:一是CO2灌注压过高引起颈静脉及脑脊液回流减少,再加上高碳酸血症及脑血管扩张会引起颅内压增高等;二是手术中强制性的颈过伸位也可引起一系列脑血管的病理生理变化,造成脑细胞缺血、缺氧、肿胀、颅内压增高等。临床上一般不作特殊处理,对症止痛,防止脑水肿发生。

　　⑷颈胸皮肤发紧不适感：腔镜甲状腺手术需要在颈胸皮下分离出一个手术操作空间,术后空间消失,并很快愈合形成疤痕,所以部分病人术后会感觉颈胸皮肤发紧不适,皮下分离范围处的皮肤不能够向其他地方的皮肤一样可以提起来,活动头部时还有一点僵硬感。不需要特殊处理,这种情况在术后3月以后会自动消失。

　　我们体会胸乳入路腔镜甲状腺手术是安全的，具有良好的美容效果，满足当前人们对美的追求。但较传统手术过程复杂、时间要长。腔镜甲状腺手术缺少传统手术所独具的手触感优势，影响了术中对病灶性质和病灶与正常腺体界限的进一步判断。相信随着经验的积累、技术的提高，手术时间会逐渐缩短，并发症会逐渐减少，创伤会逐步减小，应用会不断增加。

　　【参考文献】

　　[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surg,1996, 83(6):875.

　　[2] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc, 1997, 11(8):877.

　　[3] 仇　明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术1例.中华普通外科杂志, 2002, 17: 127.

　　[4] Ohgami M，Ishii S，Arisawa，et a1.Scarless endoscopic thyroidectomy：breast approach for better cosmesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(1)：1-4.

　　[5] 王存川，苏超.腔镜甲状腺手术致喉返神经损伤及预防.中国实用外科杂志，2007，27(9)：706-708.

　　[6] 王存川，吴东波.150例经乳晕人路的腔镜甲状腺切除术临床研究.中国内镜杂志，2003，9(11)：50-52.