14例十二指肠损伤临床诊治分析
发表时间：2012-09-27 浏览次数：750次
作者：袁玉华,王春泉,周炳昆,李懿 作者单位：楚雄州人民医院肝胆外科，云南 楚雄 675000
【摘要】回顾性分析本院近年收治的14例十二指肠损伤诊治经过，治愈12例，死亡2例。认为剖腹探查是确诊的最终手段，早期诊断及损伤控制，选择合理的术式是减少并发症的关键措施。
【关键词】 腹部损伤;十二指肠损伤
十二指肠损伤的发生率较低、并发症严重、病死率高，无特异的阳性表现，单凭症状和体征做出正确诊断有一定难度。为提高对本病的认识,对我院2000～2007年间收治的14例十二指肠损伤分析如下。
临床资料
1 一般资料 本组共14例,男性9例,女性5例;年龄18～78岁，平均41岁。致伤原因：道路交通伤7例,刀刺伤2例,吞下异物刺伤2例，医源性胆道探子损伤2例，重物挤压伤1例。受伤至就诊时间为1～48小时。就诊后1～6小时行手术治疗。
2 临床症状 14例均有不同程度腹痛，以上腹部较剧。其中有6例合并会阴部和(或)肩背部疼痛，腹胀多在重伤4小时后出现;4例呕吐咖啡样液体;11例伤后全腹压痛、反跳痛， 肌紧张存在;有6例伴有不同程度的失血性休克。7例腹腔诊断性穿刺阳性，4例膈下有少量的游离气体，2例胆总管术中造影见十二指肠破裂处造影剂外溢，4例疑腹膜后有空泡样改变。
3 损伤程度及合并伤 十二指肠球部破裂4例,降部6例,降部与横部交界区2例，横部1例，升部1例。6例为单纯十二指肠破裂,余8例均有合并伤。合并结肠损伤4例次，胰腺损伤3例次,胃损伤2例次,肝损伤2例次,小肠损伤2例次,脾损伤1例次,肾损伤1例次,肋骨骨折并血气胸3例次,腹膜后血肿4例次,下肢骨折1例次。按美国创伤外科学会十二指肠损伤 OIS 分级标准：Ⅰ级4 例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。
4 诊断及漏诊情况 医源性胆道探子损伤2例术中经胆管造影而明确诊断。术前经CT、MRI检查怀疑十二指肠损伤8例，经手术证实;术前未诊断而术中探查后诊断4例。
5 结果 14例均予手术治疗， 对合并脏器损伤均予相应处理。十二指肠破裂行单纯缝合修补6例,十二指肠空肠Roux Y吻合4例,十二指肠憩室化(Berne术)1例，十二指肠憩室化改良术(Cogbill术)1例,胰十二指肠切除术2例。治愈12例，术后并发肺部感染2例，切口感染1例，胰肠瘘1例，合并伤多器官衰竭1例;死亡 2 例(14.29%)，1例死于胰十二指肠切除术后胰肠瘘、感染中毒性休克，1例为合并伤多器官衰竭。
讨 论
早期明确诊断是提高疗效的关键。由于十二指肠解剖位置特殊及临床表现无特异性，故使早期诊断困难。由于其创伤概率小，医生常由于经验不足或不够警惕而疏忽。由于十二指肠位置的特殊性，使其创伤后常被临近器官损伤症状掩盖而易漏诊。随着时间的延长,十二指肠损伤预后的不良倾向严重剧增,病死率明显增加。十二指肠前壁破裂者术中易于诊断，对后壁隐匿性创伤较困难，所以探查应高度重视腹膜后血肿、气肿;十二指肠侧方有胆汁染色;腹膜后穿刺抽出肠内容物或胆汁者。腹内严重多脏器损伤必须仔细逐个器官探查，不能因发现一处创伤而疏忽漏诊另一处。术式选择应视损伤的部位、程度、范围、临近脏器情况,手术处理时间的早晚,局部血供、合并伤及患者全身情况而定。(1)单纯修补术:破口在1/3肠管周径以内,边缘整齐,血运良好,缝合无张力,且伤后10小时以内者均可作单纯修补术或加大网膜覆盖。术中应充分游离缝合的十二指肠以达到无张力缝合。(2)转流手术:对破口大于十二指肠1/2周径而时间不超过12小时者可行十二指肠空肠Roux Y吻合。伤后12小时以上、局部挫伤严重或血运欠佳者可采用十二指肠憩室化手术,Cogbill改良憩室化手术,相对于十二指肠憩室化手术更简便，创伤小，手术时间短。对于需施行损伤控制手术的患者是一个很好的选择。(3)胰十二指肠切除术:适用于胰头、十二指肠广泛组织失活性损伤或十二指肠乳头部、胰头部或胆总管同时损伤者,但手术死亡率高达40%～60%[1，2]，应慎重选择。上消化道造影和CT、MRI检查是目前十二指肠损伤最有效的诊断措施，对高度怀疑十二指肠损伤却无法确诊的患者，剖腹探查是确诊的最终手段。早期诊断及损伤控制选择合理的术式是减少并发症的关键措施。只要有可能，应尽量避免胰十二指肠切除手术。
【参考文献】
[1]Monica J,Danial F,Du T,et al.Duodenal injuries;surgical management adapt to circumstances[J].Injury,2002,33(5):611-615.
[2]吴元阳,陈右江,高明波.58例十二指肠损伤的治疗[J].创伤外科杂志,2005,7(2):136.
