正确应用损害控制性剖腹术

　　作者：张连阳　　作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆

　　【摘要】损害控制策略是提高腹部创伤救治成功率的关键环节之一，有助于改善面临低体温、酸中毒和凝血功能障碍的危重患者的预后。首先是通过短时间的剖腹手术紧急控制出血和污染，然后在ICU继续积极复苏，在致命性三联征纠正后再进行确定性手术处理。

　　【关键词】 腹部损伤;损害控制;剖腹术

　　ZHANG Lianyang(Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042)

　　Abstract： Damage control is one of the key points of raising achievement ratio of abdominal trauma care,which helps to improve the prognosis of patients with acidosis,hypothermia, and coagulopathy.Bleeding and gastrointestinal contamination are controlled by laparotomy.Active resuscitation of patients with severe physiologic derangements is continued in ICU.Patients subsequently undergo definitive surgical management after the lethal triad is corrected.

　　Key words：abdominal injury;damage control;laparotomy

　　随着高速公路及机动车辆的普及，高层建筑物的不断涌现，高速、高能致伤武器在战争中的应用等，致伤动能不断加大，组织、器官损伤的严重程度大大增加，创伤救治面临严峻挑战。损害控制(damage control,DC)是针对严重创伤患者进行阶段性处理的外科策略[1]，1993年Rotondo总结13例严重腹部穿透伤应用DC的成功经验，提出DC手术的概念，之后DC适用范围扩展到多发伤、骨关节创伤和胸部创伤等，但主要仍集中于腹部创伤[2]，并且已成功地用于包括腹部脓毒症、手术中大出血和缺血性坏死性肠炎等非创伤的紧急普通外科危重患者[3]，损害控制性剖腹术(damage control laparotomy,DCL)的概念也逐步被接受[4]。本文主要阐述正确应用DCL的几个关键问题。

　　1 严重腹部损伤救治中DCL的地位

　　DC旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进形成致命性三联征(triad of death)而引起的不可逆的生理损伤，是通过减少由创伤导致的第一次打击和救治过程中的第二次打击的强度，降低创伤后炎症反应，选择最恰当的外科干预措施以提高救治成功率，显著降低死亡率。影响腹部损伤(包括以腹部损伤为主的多发伤)救治效果的主要因素包括缩短伤后确定性手术时间、DC、出血未控制患者的限制性复苏、致命性三联征的积极纠正、出血控制后的充分复苏等，其中DC只是重要环节之一。如果没有高质量完成其他环节的工作，则DC应用也不能产生明显效果，如伤后确定性手术时间延迟，则可导致失血量增加、脏器缺血低氧时间延长、腹腔污染时间延长甚至发生感染等。

　　2 腹部损伤中DCL适应证

　　DCL除需多次手术、增加患者痛苦和经济费用外，也伴随较高的并发症发生率和再入院率[5]，故应严格掌握DCL适应证。大多数严重腹部损伤患者可按非DC方式处理，只有少数生理潜能临近或己达极限的患者需采用DCL，主要包括高能量躯干钝性伤或多发性躯干穿透伤。客观的参数包括体温、pH、输血数量、(估计)出血量、碱剩余水平和凝血参数等，如果患者体温<35℃、碱剩余>14就应实施损害控制剖腹术，凝血紊乱是采用DCL的绝对适应证。一般认为以下情况应实施DCL：(1)估计失血量>4L;(2)收缩压<70mmHg;(3)输血量>10U;(4)手术室内血液置换>4L;(5)所有手术室内液体置换>10L;(6)出现致命性三联征，体温<34～35℃;pH<7.10～7.30，碱剩余>14;凝血功能障碍;(7)估计手术时间>90分钟[6，7]。

　　从损伤情况看，DCL用于腹部损伤适应证包括[8]：(1)严重脏器损伤伴大血管损伤，如严重肝及肝周血管伤、骨盆血肿破裂等;(2)严重脏器损伤，如严重胰十二指肠伤等;(3)以腹部损伤为主的严重多发伤，损伤严重度计分(injury severity score，ISS)≥25。

　　3 腹部损伤中DCL的主要步骤

　　Scalea[9]概括了DCL的主要内容：早期仅控制出血，稍后解决胃肠道损伤引起的污染，但每项操作所花费的时间都比预期的久;不稳定病人进行匆忙的剖腹术可能遗漏某处损伤，低体温、酸中毒和凝血紊乱会导致病情进一步恶化，因此病人最好入住ICU。

　　3.1 初次手术 包括3个方面：(1)控制出血，这是在DCL期间必须达到的首要目标，根据具体情况采取结扎、缝合、切除、固定、栓塞和填塞等方法控制出血，应选择花费时间最短的方法。损伤血管结扎可能是惟一可选择的救命手术，脾、肾等导致的严重出血在DCL中应切除而不是修补，肝脏和血管损伤是DCL的主要适应证。来自非动脉源性(静脉渗出或凝血紊乱)的出血应首选填塞止血法。除腹主动脉、肠系膜上动脉根部、肝后腔静脉外，几乎所有腹部血管结构都能够耐受简单的结扎。管腔内分流器可能是不能结扎的血管损伤在面对严重生理紊乱和濒死时确定性修复的一种选择，已经应用于肠系膜上动脉、肾动脉和髂动脉损伤等，可留置4天而不需全身抗凝。(2)控制污染，目的是控制消化道、泌尿道等导致的污染，而不是重建其连续性。通常采用夹闭、结扎、缝合、引流、修补或外置等方法，决定因素仍是所采用措施将花费的时间。(3)简易关腹，腹部筋膜的常规关闭可能导致患者术后发生腹腔间隔综合征，通常需要早期再次手术，故常规关腹既无必要，又浪费时间，通常采用暂时性关闭[10]。简易关腹的目的是限制和保护腹内脏器，控制腹部分泌，保持填塞区域的压力，防止体液和体热丢失，为最终最佳化关闭腹部奠定基础。单纯皮肤缝合法简便易行，但腹腔容积增加有限;采用合适的人工修复材料(人工补片、3升袋等)缝合关闭腹腔，可有效扩展腹腔容积，但伤口治疗工作量大，可能发生肠瘘等。值得推荐的是负压封闭辅助法，将海棉与筋膜层缝合，可有效扩展腹腔容积，通过持续负压吸引产生一相对密闭的空间和环境，并保持筋膜层一定的张力，减少其回缩，可准确定量引流液，减少护理工作量[11]。

　　初次手术中致命性三联征的防治至关重要，临床医生必须警惕创伤失血、复苏和手术干预所诱导的创伤病人低体温(中心温度<35℃)。低体温与凝血功能障碍间存在恶性联系，且与死亡率之间存在确定的直线关系，中心体温<32℃者很少存活。防治措施包括避免不必要的暴露、缩短手术时间以减少开放体腔导致的热量丢失、任何给予的液体(输入静脉或腹腔冲洗)都应加热至体温等。除了导致热量丢失外，低温液体复苏还导致凝血因子和血小板的稀释，加上大量出血导致的凝血因子耗竭，此类患者通常存在严重的凝血功能障碍。防治措施包括升温，输入血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。由于组织、脏器缺血低氧，酸性代谢物产生过多，常合并代谢性酸中毒，后者通过其心脏效应(室性心律失常、心肌收缩抑制和对儿茶酚胺收缩性无应答)增加死亡率，酸中毒独立地与弥散性血管内凝血(DIC)、部分凝血酶原时间(APTT)延长和V因子活性下降相关[12]，防治措施主要是控制出血后的充分复苏。

　　3.2 复苏和重症监护 DC的重症监护强调多学科同时兼顾处理多种生理紊乱，争取在数十小时内达到最好的复苏，将可能的并发症控制到最少。基本原则是提供最佳恢复的生理支持，中心是逆转低血容量，确保足够的心输出量和氧输送。在ICU期间，低体温应通过提高室温、温暖的通气、温暖的静脉输注液体和血制品、外部加温装置等方法积极逆转[13];逆转休克就会纠正酸中毒;纠正凝血紊乱主要依靠积极合理的血液制品输注[14]。

　　3.3 再次手术 成功复苏、纠正低体温、凝血障碍和酸中毒后，通常在24～48小时可达到，患者可重回手术室确定性处理。如果存在持续出血，必须迅速进行手术止血[15]。未完全复苏就回到手术室可能导致患者不能耐受长时间的确定性手术，在肉眼污染存在时早期再手术有助于降低继发性感染发生，在72小时后再回手术室的患者会有更多发生率(脓肿率)和死亡率。再次手术包括：(1)再次探查，先取出填塞止血敷料，彻底冲洗腹腔并进行彻底探查以防遗漏损伤，检查初期手术时处理的损伤脏器的情况，对仍然存在的活动性出血进行彻底止血;(2)确定性处理，包括实质脏器的修补、切除或部分切除，空腔器官损伤修补或切除吻合，血管损伤的修复等;(3)腹壁切口关闭，手术顺利结束后，需要认真评估腹壁的张力情况，如果张力较高只简单缝合皮肤或者保持腹腔开放即可结束手术，遗留问题等待下一步处理。腹部切口开放有助于减少腹腔间隔综合征(ACS)，但同时也带来了大的开放伤口、肠瘘等急性期问题[16]。

　　4 展望

　　DC理论的形成与临床应用是腹部损伤救治的革命性进步，在早期施行简单救命手术和贯穿围手术期的针对致命性三联征的复苏措施是关键，目的是打破低体温、凝血紊乱和酸中毒的恶性循环。训练一支经验丰富的创伤救治队伍，深刻理解DC的概念和技术，充分利用现代医学技术和改进各个环节的质量，将不断提高严重腹部损伤救治的成功率，DCL将得到更广泛的应用。

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