自体组织在结直肠损伤Ⅰ期修复术中的应用
发表时间：2012-09-26 浏览次数：785次
作者：耿协强,陈辉,耿洁,唐言华,田忠 作者单位：解放军59医院普通外科，云南 开远
【摘要】应用自体带蒂侧腹膜片和带血管蒂大网膜片对32例结直肠损伤进行Ⅰ期手术修复,均获得痊愈。掌握好结直肠损伤的临床特点及手术适应证，根据损伤部位的不同，选择不同的自体组织片，加强吻合口的修复，可明显提高结直肠损伤Ⅰ期手术修复疗效。
【关键词】 结直肠损伤;自体组织;修复术
随着现代外科技术的进步和高效广谱抗生素的应用，越来越多的学者主张对结直肠损伤Ⅰ期手术[1]，但如何防治术后吻合口漏仍然是临床关注的重点。我院2000年1月～2007年12月收治结直肠损伤63例，其中31例因受伤时间长，合并休克及腹腔内脓肿形成而行结肠造口术;32例采用自体组织片加强缝合，Ⅰ期手术修复成功，疗效满意，报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组32例，男性27例，女性5例;年龄12～65岁，平均36.5岁。损伤原因：道路交通伤17例，刀枪伤11例。开放性损伤21例，占65.6%;闭合性损伤7例，占21.8%;医源性损伤4例，占12.6%。伤后至手术时间4～12小时，平均7.8小时。损伤部位：结肠单处伤25例，多处伤7例。其中升结肠伤8例，横结肠伤5例，降结肠及乙状结肠伤15例，直肠上段伤4例。单一结肠损伤18例，占56.2%;合并其他部位损伤14例，占43.8%，其中小肠伤5例，肝破裂3例，脾损伤2例，胃损伤2例，骨盆骨折2例。
2 处理 积极术前准备，急诊剖腹探查：入腹后先止血，钳夹破口处堵漏，清除粪性污物。按照腹部损伤的探查原则，先实质性脏器，后空腔脏器。用温盐水彻底清洗腹腔，至清洗液清亮为止。再行结肠灌洗，用内径0.8cm硅胶导管，由肠破口处插入远、近端肠腔内，静脉生理盐水、甲硝唑溶液灌洗肠腔，直到干净，尔后进行肠切除肠吻合或肠修补术。腹内放置引流管，术后全身应用抗生素。
3 手术方法 选用自体组织片(带蒂侧腹膜片及带血管蒂的大网膜片)，根据大肠损伤部位的不同，选择不同的自体组织片进行修复。升结肠、降结肠、乙状结肠及直肠上段的损伤，常规行局部肠管修补或肠吻合后，切取离损伤肠管最近处的侧腹膜，制作成宽2.5cm，长4～5cm保留蒂部的侧腹膜片，以浆膜面对浆膜面的方式平整覆盖于肠修补口或吻合口处，一般只需覆盖肠管周径的2/3即可，用1号线间断缝合4～8针;横结肠损伤则选用带血管蒂大网膜片，以同样方法覆盖于吻合口或修补口处。带蒂侧腹膜片加强修复者27例，带血管蒂大网膜片加强修复5例。
4 结果 本组32例Ⅰ期手术修复全部治愈。术后肠瘘1例，占3.1%，经引流管灌洗、负压吸引、全身应用抗生素及肠外营养支持等方法治愈。合并腹腔脓肿1例，切口裂开1例，切开感染1例，均经引流、切口清洗、Ⅱ期缝合治愈。本组住院时间10～15天，平均12天。随访时间1～36个月均健康，无肠瘘及肠梗阻并发症。
讨 论
1 适应证 Ⅰ期手术修复易发生吻合口瘘，国内报道7%～30%[2]，国外报道27%[3]。影响Ⅰ期手术修复的因素有:(1)受伤时间,文献报道[4]Ⅰ期修复的最佳时间为伤后6～8小时;(2)腹腔污染,饱食伤后，大量粪便进入腹腔，污染严重，或形成腹腔脓肿，直接影响Ⅰ期手术修复;(3)休克,受伤时间超过12小时，大量肠道细菌繁殖，毒素吸收，容易形成感染性休克，只能行结肠造口术。通过本组病例,笔者认为下列情况可行自体组织Ⅰ期手术修复：(1)伤后12小时以内者,本组有6例伤后时间达12小时，采用自体组织片加强修复Ⅰ期手术成功;(2)术前休克不严重，一般情况尚好;(3)无严重的合并伤;(4)选用的自体组织无明显炎症。本组病例仅发生1例吻合口瘘，发生率占3.1%。
2 优点 (1)自体组织修复吻合口不发生任何排斥反应，组织相容性好，易存活;(2)自体组织易和修复的肠管黏合，形成新的毛细血管网，促进吻合口愈合;(3)取材方便。
3 术后处理 感染是结直肠损伤最常见的并发症，其发生率与患者年龄、失血量、有无脏器伤关系密切[5]。作者体会术中处理及术后治疗至关重要，术后应用对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，强调术中抽取腹腔脓液行细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。本组细菌培养均为革兰氏阴性杆菌，对头孢类抗生素高度敏感，腹腔内感染及切口感染发生率明显低于文献报道。
【参考文献】
[1]姚榛祥.结肠直肠损伤的处理[J].腹部外科杂志，1998，11(2)：53-54.
[2]朱维星，夏鹏，陈永华.结肠损伤的一期手术及肠瘘的防治体会[J].腹部外科,1999，12(2)：80-81.
[3]David V.50 Years of Trauma burns and surgical critical care at the southwest[J].Surgical Congress Am J Surg,1998,175(2):101.
[4]黎介寿，吴孟超.普通外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2005.375-376.
[5]吴文溪.结直肠损伤的诊治[J].腹部外科杂志,2002,15(2):80-81.
