胃癌根治术后腹腔淋巴漏的原因与预防

　　作者：吕柯　　作者单位：南阳市中心医院普外科，河南 南阳 473000

　　【摘要】目的 探讨胃癌根治手术后腹腔淋巴漏的发生原因及预防方法。方法 对南阳市中心医院2000年1月至2006年12月行胃癌根治术655例患者的临床资料进行回顾分析并总结。结果 655例胃癌根治术后发生腹腔淋巴漏9例，占1.37%(9/655)，根据术前营养状态、不同胃癌分期及不同手术方式与术后发生淋巴漏的例数进行比较，其中术前为贫血及低蛋白血症者术后淋巴漏的发生率高于术前非贫血及低蛋白血症者(P<0.05);Ⅱ～Ⅲ期胃癌术后淋巴漏的发生率高于Ⅰ期胃癌(P<0.05); D2+、D3者术后淋巴漏的发生率高于D1及D2者(P<0.05)。结论 胃癌根治术后腹腔淋巴漏的原因是多方面的，与手术方式、肿瘤分期、贫血及低蛋白血症有关，充分术前准备，提高手术技巧，避免随意扩大清扫范围和术中用丝线结扎淋巴管网是预防胃癌根治术后腹腔淋巴漏的有效方法。

　　【关键词】 胃癌 外科手术 淋巴清扫 淋巴漏

　　胃癌根治术后并发腹腔淋巴漏是一种少见的并发症，为探讨胃癌根治手术后腹腔淋巴漏的发生原因及预防方法，作者回顾性分析南阳市中心医院2000年1月至2006年12月行胃癌根治术655例患者的临床资料，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取南阳市中心医院自2000年1月至2006年12月行胃癌根治术者655例，除外术后2 周内死亡、术后吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻病例。其中，男424例，女231例，年龄28～75岁，依据日本胃癌处理规约第13版胃癌分期标准[1]，本组Ⅰ期胃癌204例，Ⅱ～Ⅲ期胃癌451例，手术方式为D1(标准胃切除术+第1站淋巴清扫)者65例，D2(标准胃切除术+第2站淋巴清扫)者262例，D2+(标准胃切除术+第2站及部分第3站淋巴清扫)者175例，D3者153例，手术时间2.5～4 h，平均3.5 h。

　　1.2 诊断标准 胃癌根治术后腹腔淋巴漏的诊断标准[2]：(1)行胃癌淋巴结清扫术后腹腔引流液每日超过200 mL，持续1周以上;(2)引流液非血性并且淀粉酶测定值正常;(3)引流液经乳糜定性或甘油三酸脂测定确定为淋巴液。

　　1.3 研究方法 对本组行胃癌根治术655例患者中术后发生腹腔淋巴漏的病例进行复习总结。

　　1.4 统计学处理 组间数据比较用SPSS 12.0统计软件，χ2检验进行统计学分析，以P<0.05作为有统计学意义。

　　2 结果

　　655例患者中术后发生腹腔淋巴漏9例，占1.37%(9/655)。术前为贫血及低蛋白血症者126例，术后出现淋巴漏8例;非贫血及低蛋白血症者529例，术后出现淋巴漏1例，两者比较差异具有显著性(P<0.05)。Ⅰ期胃癌204例，术后无淋巴漏发生;Ⅱ～Ⅲ期胃癌451例，术后9例发生淋巴漏，两者比较差异具有显著性(P<0.05)。手术方式为D1者65例，术后无淋巴漏发生，D2者262例，术后发生淋巴漏1例，D2+、D3者328例，术后发生淋巴漏8例，D2+、D3者术后淋巴漏的发生率高于D1及D2者(P<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 淋巴漏发生的原因 胃癌根治术所致腹腔淋巴漏的原因较多，包括淋巴管网的阻塞破裂和手术导致淋巴管的断裂;乳糜池或者胸导管的梗阻导致远端淋巴管内压的上升，可能造成淋巴管的破裂。恶性肿瘤如胃癌淋巴结转移常导致淋巴引流受阻也可能引起淋巴漏。腹腔淋巴管网逐渐向膈肌角下方的乳糜池集中，该区域正是胃癌手术系统广泛清扫的主要部位，后腹膜淋巴结清扫术易于出现淋巴管网的破裂导致淋巴漏，淋巴网毁损的程度与淋巴液引流量有关。小量的淋巴管网的断裂，少量的淋巴液在手术后早期，将与血管渗出的血浆一起随引流管引出，因此较难发现淋巴管漏的存在。本组发生淋巴漏的原因主要包括：(1)手术方式：在行淋巴结清扫术的过程中，只能对较大的、可见的淋巴管进行彻底结扎，而较小的、不可见的淋巴管极易被漏扎而导致淋巴漏。清扫范围愈大，淋巴漏的发生率就愈高。文献报道在后腹膜及肠系膜血管根部行淋巴结清扫时，其发生率约为1.12% ～3.10%[3]。本组资料中淋巴漏的发生率为1.37% ，与文献报道[4]相似;D2+、D3根治术由于清扫范围较大，发生率明显升高;(2)肿瘤分期：大多数的淋巴漏见于Ⅱ、Ⅲ期病例。本组资料中D2+、D3根治术淋巴漏发生率高于D2、D1术，可能与D2+、D3术中Ⅱ、Ⅲ期病例的比例较高有一定的关系[2];(3)贫血及低蛋白血症：本组资料中术前为贫血及低蛋白血症者126例，其中8例术后出现淋巴漏，其机制不详，可能与术前与术后早期肠内营养有关，有文献报道早期肠内营养可增加胃肠道淋巴管流量和压力，使术后可能已封闭的淋巴管重新开放，可能是导致腹腔淋巴漏的重要因素[5]。

　　3.2 淋巴漏发生的预防 近年来，随着进展期胃癌淋巴结清扫的范围扩大，术后淋巴漏的发生率明显增加，开展腹主动脉周围淋巴结清除术前，其发生率为0.07%，开展后有报道多达3.10%[6]，掌握腹膜后淋巴系统的分布与引流规律是预防其发生的关键。胃癌淋巴结清扫时往往会损伤乳糜池或其周围的淋巴管网。特别是行D2+、D3、D4清扫术时易损伤腹主动脉、下腔静脉及肠系膜血管周围的淋巴管网，在此处操作时应仔细分离，对切断组织应一一结扎。有资料说明术中用丝线结扎可减少淋巴漏的发生，用电刀烧灼不能有效地凝固淋巴管腔易致淋巴漏[7]，不宜采用。如用超声刀代替电刀则可有效地防止淋巴漏的发生。文献报道D4术后与D2术后相比平均引流量、引流率增加，引流天数延长，患者术后的生活质量明显下降[8]。因此对于早期胃癌及部分进展期胃癌，选择以D2为主的淋巴清扫术，既可以减少术后淋巴漏的发生，使患者术后有一个比较满意的生活质量，也可避免术后早期复发及提高根治率。

　　【参考文献】

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　　[5] 姚定忠，杨 沔.胃癌根治术后淋巴漏的诊治[J].现代实用医药，2007，19(9)：726727.

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　　[8] 刘统成，詹文华，汪建平,等.胃癌根治术后患者生活质量的研究[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(1)：2023.