成人绞窄性腹股沟斜疝一期平片无张力疝修补术治疗56例分析
发表时间：2012-08-10 浏览次数：704次
作者：魏振奇 作者单位：052160 河北省藁城市中西医结合医院外科
【关键词】 成人绞窄性腹股沟斜疝;平片无张力疝修补术;一期疝修补术
无张力疝修补术被广泛接受以来，对此手术方法的掌握日渐成熟，我院普外科从 2002年6月至2008年6月采用聚丙烯网片行平片无张力疝修补术治疗成人绞窄性腹股沟斜疝56例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
56例中，男48例，女8例;年龄21～86 岁，平均年龄66岁。均为腹股沟斜疝，单侧53例，双侧3例。10例为传统疝修补术后复发疝。入院时均感腹股沟处肿块、疼痛和触痛，肿块不能还纳。疝嵌顿时间5.0～72.0 h，平均11.0 h。伴不同程度同侧下腹部压痛，腹胀、肛门停止排气排便及呕吐症状。疝囊大小约4 cm×5 cm×5 cm～15 cm×10 cm×8 cm。X线片报告肠梗阻44例，嵌顿内容物发生绞窄坏死，其中小肠坏死45例，大网膜11例。
1.2 方法
1.2.1 修补材料：全部使用由北京鑫紫竹兴业医疗器械有限公司提供的由意大利Herniamesh公司生产的聚丙烯自裁赫美疝平片(6 cm×11 cm或8 cm×15 cm 2种规格)。
1.2.2 手术方法：术前常规禁食、胃肠减压、静脉输液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等，合并其他疾病给予相应处理，连续硬膜外麻醉40例，全身麻醉16例。术前和术中根据病情使用有效抗生素，联合应用第二代或第三代头孢菌素及抗厌氧菌药物。常规疝切口，疝块大者上下方延长切口。切开腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙，找到疝囊后打开，观察疝囊内渗液的颜色、气味和清浊度，认真仔细检查疝内容物，小肠均在其系膜根部注射0.25%～0.5%普鲁卡因60～80 ml，经温热等渗盐水纱布湿敷该肠管，或将其送回腹腔10～20 min，再行观察，确认小肠坏死后，行坏死肠段切除及肠管端端吻合术，如疝内容物发生坏死的是大网膜，则予以切除，高位结扎疝囊，将坏死的疝囊壁组织清除干净。然后行平片无张力疝修补术，对腹横筋膜薄弱缺损明显者修补1～2针，游离精索，在精索后方腹股沟后壁置入修剪补片展开固定，在补片的上部剪一小孔，使精索通过，使之平整覆盖在腹横筋膜表面，补片的上下两端应分别超过内环口和耻骨结节2.0～3.0 cm，内外侧分别与联合腱及腹股沟韧带缝合固定1～2针，放置输血器针头处细管引流，除去针头，剪2～3个侧孔，接负压吸引，最后间断缝合腹外斜机腱膜、皮下组织、皮肤。术后切口沙袋压迫，以减少阴囊积液积血。术后使用有效抗生素1周以上。
2 结果
全组无手术死亡，手术时间40～120 min，平均63 min。术后12～24 h下床活动，术后发生血清肿4例，经理疗、穿刺抽液及引流均愈，无吻合口瘘出现，切口无感染，无红肿渗液，无阴囊血肿，无明显异物感。术后住院7～13 d，平均8 d。全部患者随访3个月～60个月，平均15个月，无复发病例。
3 讨论
绞窄性腹股沟斜疝是常见的外科急症，成人绞窄性腹股沟斜疝施行肠切除吻合术的患者，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术[1]。传统Bassini、McVway等疝修补方法将不同结构、不同层次的组织强行缝合修补疝缺损，改变了组织的正常解剖结构，并且缝合组织需要4～6周方可愈合，导致张力大，组织水肿撕裂，加上组织坏死感染，是造成手术不成功因素。既往绞窄性腹股沟斜疝主张不行修补，等待Ⅱ期处理。近年来，随着对腹股沟区解剖的深入研究和医用材料科学的进步，使无张力疝修补术应用于嵌顿绞窄性腹股沟斜疝的治疗成为可能，聚丙烯网片其孔隙多形核粒细胞能自由进出，且不适于细菌的隐藏，补片还刺激成纤维母细胞的反应，使其进入而增加补片的强度，国内外均有报道，即使术后发生感染，也不一定取出补片，经局部处理后仍能愈合，且无复发疝发生[2]。笔者认为，成人绞窄性腹股沟斜疝一期修补的实现，应采取有效的方法：(1)针对污染感染的情况，手术时一定将已坏死的疝内容物和疝囊壁彻底切除，盐水纱布保护创面，减少污染的几率，用碘伏、奥硝唑及生理盐水反复冲洗创面，严格无菌操作，更换手套及可能污染的手术巾单纱布等，术前、术中、术后联合抗生素应用，术中仔细止血、尽量少钳夹组织、减少缝线，放置引流加压包扎应作为常规，是手术是否的关键。(2)手术中无张力修补通过使用人工材料直接加强腹壁缺损部位，并且不产生张力，手术操作应充分显露内环，将疝囊高位结扎后间断缝合1～2针内环处松弛的腹横筋膜，避免在在腹腔与腹股沟管之间留有通道[3，4]，对预防术后复发也十分重要。(3)合理修剪固定补片。由于要防止疝复发，必须对整个腹股沟管后壁进行加强，在修剪补片时，要使其能内侧端超过耻骨结节下缘2～3 cm固定在髂耻束上，补片修剪合理，补片放置后一般平展地展开，完整地覆盖整个腹股沟后壁，只需稍加固定。
通过对本组病例的分析，我们认为平片无张力疝修补术一期治疗成年人绞窄性腹股沟斜疝是可行的，既处理了绞窄性疝，又进行无张力疝修补术，避免了二次手术，这样不仅减少了患者的痛苦，而且降低医疗费用，只要严格规范治疗，是安全、有效的，而且平片无张力疝修补片价格低廉,适合于基层医院开展。
【参考文献】
1 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.415.
2 吴肇汉主编.无张力疝修补术疝修补手术的新趋势.中国实用外科杂志,2001,21:65.
3 马颂章.无张力疝修补术后复发疝再手术12例分析.中国实用外科杂志,2002,22:730731.
4 姚峰,赫杰,陈倩.无张力腹股沟疝修补术后疝复发的临床分析.中华普通外科杂志,2004,19:720721.
