胃癌全胃切除术后早期肠内外营养疗效评估

　　作者：张正涛　　　作者单位：236004 阜阳市人民医院普外科

　　【摘要】目的 探讨早期肠内营养应用于胃癌全胃切除术后的可行性、安全性和疗效评估。 方法 对2005年1月至2008年12月收治的136例胃癌，随机分为早期肠内营养组(70例)和早期肠外营养组(66例)，分析两组患者术后平均住院日、住院费用、并发症及术后恢复情况的差异。 结果 术后平均住院时间肠内组比肠外组缩短(P<0.01)，两组在平均住院费用、并发症及术后恢复情况存在差异。 结论 早期肠内营养应用于胃癌术后(全胃切除)安全可行，并促进肠功能早期恢复，改善患者术后营养状况。

　　【关键词】 胃癌; 全胃切除术; 早期肠内营养

　　Evaluation of an early enteral-intestinal nutrition after total gastrectomy　　Zhang Zhengtao　　Department of General Surgery.Anhwei Fuyang people's Hospital.Fuyang 236004　[Abstract] Objective To explore the feasibility,the safety and the short-term efficacy of an early enteral-intestinal nutrition after total gastrectomy for stomach cancer. Methods One Hundred thirty six (136)　　patients with stomach cancer were investigated and randomly divided into an early enteral-intestinal nutrition(EN) group(70) and an intra-venous nutrition(PN) group(66) during a period of January 2005 to December 2008. The two groups were compared with respect to cost of hospitalization, average length of stay, and complication and recovery situations. Resealts The average incidence of complication in the enterua-intestina group was less than those in the intra-venous group, the avenge length of stay in the enteral-intestinal group was shorter than that in the intra-venous group. Conclusion Early enteral nutrition after a total gastrectorny is safe and applicable. Early enteral nutrition can improve patient's postoperative nutrition situation and intestinal function.

　　[Key words] Cancinoma of stomach; Total gastroetomy; Early eteral nutrition

　　我们对胃癌全胃切除术患者手术中放置肠内营养管(复尔凯)，术后早期给予肠内营养支持治疗，从临床疗效、临床营养和术后住院日、经济费用等与早期肠外营养组进行比较分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月至2008年12月我院收治的136例手术治疗胃癌患者，随机分为早期肠内营养组70例(肠内组)和早期肠外营养组66例(肠外组)。肠内组胃底贲门癌49例，胃体癌21例;男性56例，女性14例;年龄26~78岁，平均58.2岁。胸腔内吻合5例，腹腔内吻合65例。肠外组胃底贲门癌48例，胃体癌18例;男性55例，女性11例;年龄34~76岁，平均59.2岁。66例患者均行腹腔内吻合。两组性别、年龄、病变部位、肿瘤分级及术式差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 术中置管方法 肠内组患者在空肠食管吻合完毕后，把胃管和肠内营养管共同送入吻合口以下。为置管方便，我们采取胃管与肠内营养管共同置入，将肠内营养管尖部插入胃管末端孔内，进入吻合口下方再将肠内营养管从孔内拔出，然后将肠内营养管送Roux~y吻合口远端20 cm处，并检查肠内营养管的通畅性。

　　1.3 营养液的组成 肠内组营养液采用自制营养液，每1 000 ml含糖50 g、米60 g、奶粉50 g、豆粉50 g、鸡蛋50 g、猪肉30 g、鸡肉30 g、青菜50 g、钙片3 g及葡萄糖酸锌210 mg(含锌30 mg)，适量食油、盐，热量为1 210 kJ。肠外组营养支持，选用葡萄糖及脂肪乳剂、乐凡命氨基酸注射液，糖脂比为1.5∶1.0，热量为126~146 kJ•kg-1•d-1，氮量为0.20~0.25 g•kg-1•d-1。

　　1.4 输注方法 肠内组患者术后第1日从肠内营养管滴注100 ml温盐水(滴注速度30 ml/h)后再通过营养泵输入自制肠内营养液6~8 d。用量及速度：术后第1日用自制营养液500 ml(30 ml/h)，若无不适，则于第2日增至1 000 ml(60 ml/h);第3日开始2 000 ml/d，输入速度100~120 ml/h，同时根据患者情况随时调整输注速度和用量，不足的部分由PN(肠外营养)补充，连续使用6~8 d，经口进食后逐渐减量。肠外营养组同样术后第1日开始静脉输注自行配制的肠外营养液(TNA)，非蛋白热量为126~146 kJ•kg-1•d-1，其中非蛋白热量的20%~30%由20%脂肪乳剂提供，其余70%~80%由10%~25%由葡萄糖供给，氮源为乐凡命氨基酸注射液，热氮比140∶1，根据患者需要提供足够的液体和电解质，并加入水溶性维生素、脂溶性维生素及微量元素，配制成TNA后经中心静脉输注，时间6~8 d，经口进食后逐渐减量。

　　1.5 观察指标 两组术后平均住院日、住院费用、术后并发症、血清清、肝肾功能、电解质、肛门排气及排便时间以及体质量改变等。

　　2 结果

　　2.1 血清蛋白、肝肾功能及电解质 肠内营养组术后8 d血浆清达到(43.35±4.35)g/L，远高于肠外组的(33.05±5.55)g/L。两组肝肾功能、血糖及电解质在手术后都能保持在正常范围。

　　2.2 两组术后肛门排气及排便时间、住院时间、体质量结果 见表1。

　　2.3　平均住院费用　住院费肠内组(8756±1122.3)元，肠外组(12345±2941.7)元，肠内组明显减少(P<0.01)。医药费，肠内组(3841.5±528.2)元，肠外组(4658±839.7)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.4　两组术后并发症 肠内组术后发生并发症6例，占8.6%，肠外组术后发生并发症32例，占48%。两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

　　3 讨论

　　胃癌患者术前多数因胃部不适而进食欠佳，加上肿瘤的消耗，大多存在不同程度的营养不良。全胃切除术后，由于手术应激，导致分解代谢增加，氮丢失明显，加上较长时间不能进食，因此胃癌术后的营养支持对促进患者尽早康复和降低术后并发症，改善患者的预后具有极其重要的作用。

　　传统的观念认为，只有等胃肠功能恢复后，才能进行EN(肠内营养)治疗。近年研究发现，术后胃肠功能恢复的标志，胃肠移动性运动复合波(MMC)在腹部术后30 min~4 h即可测得，故早期EN不仅可行，还可以促进肠功能的恢复[1]。EN组70例患者术后24 h即开始肠内营养，未出现吻合口瘘、大出血等严重并发症，腹泻、腹胀的发生率分别为4.2%(3/70)和10%(7/70)， 均较文献报道的低。多数患者EN支持治疗时未发生EN相关的消化道并发症，且即使发生腹泻、腹胀，患者均能耐受，因此，胃癌术后早期EN是安全的。

　　本研究EN组术后4例感染，明显低于PN组(19例)。可能的原因为：①早期EN直接供给肠黏膜细胞营养底物，改善肠黏膜的血液循环，增加肠道的血流[2]，维护了肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌和内毒素易位[3]。②早期EN能促进肠道功能的恢复，拔除胃管的时间较早，可减少上呼吸道感染的发生。本研究中，EN组术后肛门排气及排便明显早于PN组，可能是因为早期EN可以调节消化液的分泌和胃肠道激素的合成与释放，从而调节了胃、胆、胰分泌[4]，促进肠道蠕动与胆囊收缩。同时，我们使用的自制肠内营养液含有膳食纤维，可预防腹泻与便秘。

　　能否改善机体的营养状态是衡量营养支持治疗是否有效的重要指证。两组患者术后体质量均低于术前，但PN组体质量下降更明显，EN组患者术后第8天清蛋白水平高于PN组，说明胃癌术后应用EN更有利于患者营养情况的恢复。此外EN营养物质由门静脉吸收，符合生理，不易发生肝胆并发症，还可避免PN所常见的导管感染及代谢方面的并发症。另外，EN组平均住院费、医药费较PN组明显降低。

　　我们认为，EN与PN是临床营养支持治疗中不可缺少的两条重要途径。但EN与PN相比，EN具有安全、有效、费用低及符合生理等优点，所以全胃切除术后早期经肠内营养管行EN支持治疗能明显改善患者的营养状态和免疫功能，减少术后并发症的发生，促进患者顺利康复，从而提高手术成功率。经肠内营养管行EN支持治疗是腹部大手术后早期营养支持的可靠方式。

　　【参考文献】

　　[1] 秦环龙，杨俊.外科手术后肠内营养的时机. 途径和制剂选择.中国实用外科杂志，2008，28(1)：79-80.

　　[2] 雷福明，胡进才，刘京山.早期肠内营养在胃手术后的应用.国际外科学杂志，2009，36(1)：19-21.

　　[3] 吴国豪.重症急性胰腺炎的营养支持.中国实用外科杂志，2006，26(5)：398-400.

　　[4] 杨进华，李宗文，张甲佑，等.胃底贲门癌术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较分析.中国实用外科杂志，2005，25(7)：425-426.