外伤性脑积水的诊治体会
发表时间：2012-09-04 浏览次数：779次
作者：李习珍,黄好峰,胡海成,于强,李春 作者单位：236000 阜阳市第五人民医院外三科
【摘要】目的 了解外伤性脑积水的病因及治疗方法。方法 总结分析38例外伤性脑积水，其中急性脑积水11例，慢性脑积水27例，分别行脑室外引流和脑室腹腔分流。结果 急性脑积水大多为梗阻性脑积水，而慢性脑积水多为交通性脑积水。结论 脑室腹腔分流是治疗外伤性脑积水的有效治疗方法，能明显改善颅脑损伤的预后。
【关键词】 外伤性脑积水;诊治;脑室腹腔分流
外伤性脑积水是颅脑损伤的常见并发症之一，也是影响脑外伤预后的重要原因。我院自2001年3月至2008年10月共收治外伤性脑积水38例，总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男性29例;女性9例。年龄6～75岁;车祸伤21例，跌落伤17例。全部患者受伤后均行头颅CT扫描，CT提示脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血15例，硬膜下血肿11例，脑内血肿伴脑室系统内积血9例，其中脑干损伤3例。所有患者GCS评分≤8;出现急性外伤性脑积水(伤后2周内发生)11例，慢性外伤性脑积水(伤后3周后发生)27例。
1.2 临床表现 急性外伤性脑积水临床表现无特异性，主要表现为颅内压增高征象及精神与意识障碍，或意识一度恢复后又昏迷。慢性外伤性脑积水则表现为伤后持续浅昏迷或神志恍惚，病情停滞不前或倒退，不同程度的瘫痪、智力或语言障碍。
1.3 治疗方法及结果 11例急性外伤性脑积水急诊行脑室外引流，6例急性外伤性脑积水缓解后及全部慢性外伤性脑积水行脑室腹腔分流。按格拉斯哥结果分级(G0S)，良好18例，中残13例，重残4例，植物状态2例，无手术直接死亡，手术后因多脏器衰竭死亡1例。
2 讨论
外伤性脑积水可分为急性和慢性。急性脑积水多发生在外伤后2周内，若因血块堵塞而引起则可能在受伤后几小时内即可发生。急性外伤性脑积水大多属梗阻性脑积水，其原因为：①蛛网膜下腔出血被认为是发生脑积水的重要原因，除血凝块阻塞脑脊液循环通路外(第Ⅳ脑室出口、基底池等)，还可因为蛛网膜绒毛颗粒被红细胞阻塞致脑脊液吸收障碍。②颅内血肿压迫脑脊液的循环通路，导致梗阻性脑积水。③脑内血肿破入脑室系统出现急性梗阻性脑积水，除血块填塞脑脊液循环通路外，尚与侧脑室受压变扁、移位以及第Ⅲ脑室侧方受压和扭转有关。慢性脑积水多表现为交通性脑积水，见于伤后3周以上，多因为脑脊液吸收障碍和蛛网膜纤维变性所致，因为蛛网膜增厚纤维变性、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘病变，导致脑脊液吸收障碍，随着脑脊液循环通道的不完全受阻或蛛网膜绒毛颗粒吸收减慢，颅内压逐渐升高。另外，由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高，使脑室进行性扩大，最终可致脑萎缩[1]。还有颅内感染也是脑积水的原因之一，脑膜的炎症刺激可引起蛛网膜、软脑膜粘连、增厚，脑室炎可引起脑室内粘连及隔膜形成，从而导致脑积水。
笔者认为有下列表现时应考虑脑积水：①早期患者意识障碍突然加重，急诊头颅CT发现脑室明显扩大;②颅脑损伤后存活的患者在康复期内如果出现神经功能恢复停止或逆转，或意识好转又加重，伴颅内压增高表现;③神经系统障碍加重而难以解释时;④ 出现进行性痴呆、步态不稳及尿失禁等脑积水三联征时。头颅CT检查示脑室系统均匀扩大伴脑室周围尤其是额角周围透亮区(戴帽现象)即易确诊为外伤性脑积水，病程越长预后越差。颅脑损伤后急性脑积水发病急，可严重影响患者神经功能的恢复，是重型颅脑损伤致残致死的常见病因，要求早期确诊及时正确处理，可降低病死率，提高生存质量。本组所有患者均动态观察，一旦病情有变化，则立即复查头颅CT，一旦确诊有急性脑积水立即急诊手术治疗。对于此类患者我们多采用脑室外引流，本组11例在观察过程中发现急性脑积水均急诊行脑室外引流，其中6例患者病情稳定，脑脊液已转清且腰穿脑脊液蛋白含量较低后又行脑室腹腔分流术，并且病情很快好转。另5例患者中3例因年龄较大放弃治疗出院，2例患者病情重，意识障碍未好转，2周后拔出外引流管，未发现形成慢性脑积水，一直表现为植物状态生存。对于慢性外伤性脑积水患者我们一律采用脑室腹腔分流术。大部分患者分流管采用中压分流管,但长期卧床或植物状态患者,我们采用低压分流管,这样可避免过度引流。本组有4例患者因长期卧床采用低压分流管,术后效果较好，颅高压症状好转，其中1例患者意识明显好转，并很快神志清醒;另3例患者手术后呈醒状昏迷，仍旧长期卧床。
脑室腹腔分流是最为常用的分流手术方法[4]，对改善患者意识障碍有明显的作用，能减少或减轻脑外伤的后遗症，但要注意严格掌握手术适应证，尽可能避免或减少手术并发症的发生。本组所有手术均在全麻下施行，一般采用侧脑室枕角穿刺，分流管脑室端顶端均位于侧脑室额角透明隔附近，可有效预防脉络丛对脑室端分流管的堵塞;远端(腹腔端)则游离于盆腔或肝脏的膈面，可以减少因大网膜包裹而导致分流失败的可能性[3]。有条件时可在腹腔镜帮助下将腹腔端分流管置人右髂窝或小网膜囊内，目的是杜绝或减少腹腔内大网膜的包绕机会[2]。手术禁忌证一般认为有颅内感染、全身状况恶化及局部感染等。手术并发症包括手术本身所导致的并发症和脑脊液分流的并发症。手术本身的并发症多为出血，本组没有发现颅内血肿，可能与例数少有关;分流的并发症临床最常见为分流管阻塞、分流过量、感染等。若发生分流管阻塞、脑脊液感染则常导致手术失败，严重者可导致死亡。本组有1例患者术后颅内感染，长期发热，更换引流管后，情况没有好转，最后转往上级医院进一步治疗，1年后因多脏器衰竭死亡。
颅脑损伤后蛛网膜下腔出血、脑室内积血及后期脑脊液吸收障碍是引起外伤性脑积水的主要原因;而一旦发现脑积水应及时手术治疗，并且分流手术中严格实行无菌操作及围手术期应用抗生素是非常必要的。
【参考文献】
[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998:375-377.
[2] 姚洁民.脑积水腹腔镜下脑室腹腔分流术.中华神经外科杂志，2003，19：471.
[3] 邢海亭.外伤性脑积水的治疗体会. 滨州医学院学报,2006,29(3):203.
[4] 考宏盛.脑积水三种分流术后主要并发症分析.中华神经外科杂志，1995,11(2):110.
