慢性下肢静脉功能不全的个体化手术治疗

　　作者：徐德春,李旭,沈卫星　　作者单位：201700 上海中山医院青浦分院普外科

　　【摘要】目的 探讨慢性下肢静脉功能不全的手术治疗策略。 方法 对2003年10月至2008年9月间312例慢性下肢静脉功能不全患者，按CEAP分级并根据彩超等检查结果，分级进行个体化手术治疗，且动态观察治疗效果。 结果 312例患者(343条患肢)分级个体化手术治疗，术后症状缓解明显，C2~5级患肢复发率为11.2%，C6级患肢复发率为12.2%。 结论 分级个体化手术治疗安全且临床效果较好。

　　【关键词】 慢性静脉功能不全;下肢;溃疡;植皮

　　A strategy study for treatment of chronic venous insufficiency in lower limb　　Xu Dechun, Li Xu, Shen Weixing　　Department of General Surgery, Qingpu Division of Zhongshan Hospital, Shanghai 201700　　[Abstract] Objective To explore the standardized treatment strategies of chronic venous insufficiency in lower limb. Methods Three hundred and twelve patients with chronic venous insufficiency (CVI) in lower limb were enrolled in our hospital from Oct. 2003 to Sept. 2008. Individualized treatments were carried out according to the CEAP classification and other examination results. The curative effects were dynamically observed. Resealts Within 312 CVI patients (343 lower limbs) were received individualized treatment. The post-operation symptoms were alleviated obviously. The local recurrence rate of affected limbs was 11.2% in C2~5 CVI patients and 12.2% in CVI C6 patients. Conclusion According to the CEAP classification, the individualized treatment is safe and has better clinical effect.

　　[Key words] Chronic venous insufficiency; Lower limb; Ulcer; Dermoplasty

　　慢性下肢静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)是血管外科常见病，主要包括下肢静脉曲张和深静脉瓣膜功能不全。临床表现从无明显改变到活动性溃疡。目前临床上多采用手术治疗，手术方式繁多，操作复杂程度及疗效各异，尚没有统一的规范标准。因此，本课题组收集了医院近几年收治的CVI临床病例，主要针对各级患者进行个体化治疗及其治疗效果开展动态观察研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 自2003年10月至2008年9月我院收治312例下肢慢性静脉功能不全患者，共有患肢343条，其中男性179例(196条)，女性133例(147条);年龄31~74岁，平均45.1岁;病程最短者3年，最长者达42年，平均9.6年。全部患肢经彩色多普勒超声检查诊断为下肢慢性静脉功能不全且深静脉通畅。以国际静脉联盟制定的CEAP(Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological)分级中的临床C分级法(C0：无可见的静脉疾病;C1：毛细血管扩张或网状静脉;C2：曲张静脉;C3：水肿;C4：皮肤改变不伴溃疡;C5：皮肤改变伴有可治愈性溃疡;C6：皮肤改变伴活动性溃疡)进行分级[1]。343条患肢中C2~5级者292条，C6级者51条。C2~5级患者中男性149例(166条)，女性112例(126条)，年龄31~63岁，平均42岁。C6级患者中男性30例(30条)，女性21例(21条)，年龄45~74岁，平均62岁，所有患者均有下肢色素沉着，35例合并湿疹。溃疡位于小腿内踝部49例，足背部2例，溃疡面积大小不等，为4 cm×3 cm~13 cm×7 cm。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 对于C2~5级患肢，术前完整标记曲张静脉。于腹股沟韧带下股动脉搏动处向内作一斜切口，长约4 cm，分离大隐静脉主干，切断大隐静脉根部5根分支，用驱血带从足背至大腿中上1/3给予驱血，并于大腿中上1/3处用止血带扎紧。距卵圆窝0.5 cm切断主干，近端双重结扎，远端置入剥脱器。于内踝上取0.5~1 cm小切口，分出大隐静脉主干，切断，伸入剥脱器。分股段和小腿段剥脱大隐静脉主干，如果不能顺利将剥脱器的头伸至股部或膝下切口，可在走行的路线上取小切口，分段剥脱。对曲张分支静脉另做小切口行点式剥脱。术毕，缝合切口，弹力绷带包扎72 h。

　　1.2.2 对于C6级患者术前3天开始静脉应用抗生素。手术时完成大隐静脉主干及分支剥脱后，其中39例于溃疡面旁作1 cm小切口，剥离溃疡面下曲张静脉。同时行溃疡创面清创，用刀片刮除坏死组织，刮除的程度以创面渗血为宜。于同侧大腿内侧取皮，供皮区用碘伏消毒，用锐刀片或取皮器取厚皮片，将皮片分成直径约0.2~0.3 cm大小点状，贴于创面上，皮片间距约0.3 cm左右，于溃疡处行一期游离皮片植皮修复。术毕，凡士林纱布覆盖溃疡面，弹力绷带加压包扎96 h。供皮区给予凡士林纱布覆盖后包扎。如皮片变白、周围有一暗红色圈，则表明皮片已成活，以后每2日更换纱布，直至伤口愈合。另外12例患者仅给予溃疡面行清创术，未行植皮术。

　　1.2.3 对于静脉曲张复发患者，于术前使用彩超对交通支静脉进行定位并标记，术中通过小腿部的小切口对交通支静脉进行结扎。对顽固性溃疡患者配合植皮术。

　　1.3 疗效评价 根据慢性静脉功能不全症状严重度评分标准(venous clinical severity score，VCSS)[2]评价治疗结果，CEAP将临床分级各级再细分为无症状、轻度症状、中度症状和重度症状，分别计0、1、2和3分，其中C6活动性溃疡直径<2 cm为轻度，2~6 cm为中度，>6 cm为重度。用患肢术前VCSS得分减去术后得分，结果>2分为患肢症状明显缓解，1分为患肢症状部分缓解，0分为患肢症状无缓解。

　　2 结果

　　C2~5级患肢肢体切口均一期愈合，曲张静脉团全部消失，6~9 d出院，平均7 d。术后共随访到206条患肢情况，随访期2～24个月，平均16.6个月，患肢酸胀沉重感基本消失，色素沉着逐渐减轻。其中，18例患者症状均明显缓解(VCSS评分手术前后分值差>2分)。23例(11.2%)随访患肢静脉曲张复发，再次行点式剥脱术及交通静脉结扎术，术后效果良好。

　　39例C6级皮片移植患者，35例皮片绝大部分成活，3例部分皮片成活，1例移植皮片漂起脱落，溃疡创面经换药处理后均愈合。随访37例患肢2~24个月，平均15.7个月，术后平均溃疡愈合期为24 d。其中35例下肢静脉曲张和溃疡无复发，色素沉着逐渐减轻，湿疹痊愈，症状明显缓解。3例患者症状部分缓解(VCSS评分手术前后分值差为1分)，静脉曲张及溃疡复发，后行交通支结扎。12例C6级未行植皮患者其中9例患者症状明显缓解(VCSS评分手术前后分值差>2分)，平均溃疡愈合期为39 d，与植皮组存在明显差异，3例症状部分缓解(VCSS评分手术前后分值差为1分)，后出现复发，行交通支结扎及再次植皮术。49例随访患者的总体复发率为12.2%，(见附表)。

　　3 讨论

　　下肢浅静脉曲张为外科常见病。10%~15%的成年男性和20%~25%成年女性会出现有症状的大隐静脉曲张。许多欧美国家的患病率高达20%~40%。在我国45岁以上患病率为16.14%[3]。目前三级医院大多采用微创手术治疗，手术方式繁多，操作复杂程度及疗效各异。主要微创方法包括：①透光直视旋切术TriVex(transil luminated powered phlebectomy， TIPP);②腔内激光治疗大隐静脉曲张(endovenous laser treatment， EVLT);③大隐静脉射频消融闭合术(adiofrequency endovenous occlusion，VNUS closure system);④腔镜交通支手术(subf ascial endoscopic perforator surgery， SEPS)等[4]。但各种手术均存在相关的不足之处，且须具备昂贵的设备和熟练的操作技术，在基层医院不易推广。大隐静脉高位结扎和大隐静脉点式剥脱术，在过去几十年里一直是治疗大隐静脉曲张最主要和标准的手术治疗方法。其既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉沿功能不全的交通静脉倒流入病变的大隐静脉，有助于足靴区溃疡的愈合，仍可被认为是治疗大隐静脉必要的手术方式。

　　下肢静脉性溃疡为静脉血逆流、小腿静脉瘀血所致，因此减少静脉血逆流，降低下肢静脉高压是治愈溃疡的关键。在手术纠正血流动力学紊乱，缓解静脉高压的同时也要重视溃疡面的处理，待感染控制、创面肉芽生长良好后，为促进溃疡创面尽快愈合，对面积较大的溃疡采用自体皮片移植术是很好的选择。本组39例患肢溃疡I期植皮，38例皮片成活，于术后3周左右愈合，缩短了愈合时间。

　　既往小腿深筋膜下交通支结扎术多采用Linton及其改良法，但因其手术切口创伤大，切口感染率高，易出现皮肤坏死，切口愈合延迟等并发症，患者较难接受，从而使其应用受到限制[5]。对于静脉曲张、溃疡复发患者，我们于术前使用彩超对交通支静脉进行定位并标记，术中通过小腿部的小切口对交通支静脉进行结扎。它有创伤小、愈合快等优点，特别是配合植皮对顽固性溃疡有较好的疗效。

　　综上所述，采用一期下肢大隐静脉高位结扎、点式剥脱、即刻溃疡清创游离皮片植皮术治疗下肢静脉曲张及小腿慢性溃疡，取得了满意效果。该手术操作简便，疗效确切，能节省住院时间，降低医疗费用，满足低收入人群的需要。

　　【参考文献】

　　[1] Ramelet AA. Treating chronic venous disease according to clinical-etiological-anatomical-pathphysiological (CEAP) class. Medicographia， 2004， 26(2): 139.

　　[2] Rutherford RB， Padberg FT， Comerota AJ， et al. Venous severity Scoting: an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg， 2000， 31: 1 307-1 312.

　　[3] 张培华， 蒋米尔. 临床血管外科学. 第2版，北京: 科学出版社， 2007：508.

　　[4] 徐欣.下肢静脉曲张的微创治疗. 中国临床医学，2006， 13(2): 159-160.

　　[5] 李晓曦，吴志锦，李松奇，等. 腔镜下交通静脉结扎治疗下肢溃疡. 中国实用外科杂志，2000， 20(8): 472-473.