迟发性脾破裂诊治分析
发表时间：2012-07-31 浏览次数：761次
作者：赵连增 作者单位：河北省唐山市丰南区医院普外科
【摘要】目的探讨迟发性脾破裂的早期诊断及治疗方法。方法总结并分析35例脾破裂患者的临床资料。结果35例脾破裂患者受伤至确诊时间平均6d,35例中只有14例来院就诊时能自诉明显外伤史，19例入院大于1 d后诉出外伤史，2例原因不明。35例中只有10例经保守治疗治愈，其余均经手术治愈。结论 迟发性脾破裂一旦发展成真性脾破裂多病情凶险，大多需要手术治疗，提高迟发性脾破裂保守治疗治愈率的关键是早期确诊。
【关键词】 迟发性脾破裂;早期诊断
脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，由于血运丰富，质地脆弱，在遭受外伤作用时，易受到损伤破裂，均占腹部损伤的 20%～40%[1]。临床所见脾破裂85%有脾包膜及脾实质破裂，25%为中央型及被膜下破裂，因其脾包膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿(特别是包膜下血肿)在某些微弱外力的影响下，可以突然发生破裂，导致诊治中措手不及的局面，即迟发性脾破裂。本文总结并分析35例脾破裂患者的临床资料，探讨迟发性脾破裂的早期诊断及治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
1988至2011年我们共收治迟发性脾破裂患者35例，多数有闭合性腹部、胸部外伤史。其中男27例，女8例;年龄11～62岁，平均34.5岁。14例入院就诊时能诉出明显外伤史(其中只有7例伤后2 h内来院就诊，其余则是1 d后来就诊，而7例首诊时腹部彩超均无阳性发现),19例入院时间大于1 d后才忆出受伤病史(其中2例出院时诉出受伤病史),2例病史不明。受伤原因：钝器碰撞伤14例，车祸伤8例，拳脚打伤6例，摔伤5例，病因不明2例。受伤部位：左季肋区21例，左上腹区8例，左季肋区合并左上腹区4例。受伤至确诊时间：2～4 d 22例，5～7 d 8例，2周2例，1个月内受伤两次1例，伤后时间不清2例，平均6 d。损伤情况：包膜下血肿破裂27例，中央性破裂8例，均经B型超声及CT、手术确诊。
1.2 临床表现
入院后35例均有左上腹痛及压痛。有腹膜炎体征30例，有低血容量休克23例，移动性浊音28例，不能平卧呼吸15例(平卧时不能深吸气)，均行诊断性腹穿抽出不凝血32例。合并伤：肋骨骨折20例，肋骨骨折并血气胸9例，肢体骨折7例，腰椎骨折7例。
1.3 诊治与结果
诊断主要根据腹部症状、体征和诊断性腹穿、腹部B超及CT及部分明确的外伤史。其中仅14例就诊时有明确外伤史，19例伤后、术后追问出外伤病史。35例中只有10例经吸氧，监测生命征，应用止血药物，开通双静脉通道，快速补液，输血，预防感染，抗休克，绝对卧床等措施病情平稳，经保守治疗治愈。其余25均经手术切除脾脏治愈。术中见腹腔出血量大于500 ml 5例，出血量少于1 000 ml 12例，1 000～2 000 ml 8例。根据术中探查结果：脾包膜下血肿破裂18例，脾实质血肿破裂7例。
2 讨论
迟发性脾破裂又称包膜下破裂、延迟性脾破裂、继发性脾破裂等。它是脾被膜下破裂形成的血肿和少脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在36～48 h后冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激征[2]。
在临床工作中，迟发性脾破裂患者就诊时多已发生真性脾破裂，多以腹痛为主的腹部症状为主诉，而此时大多已是在受伤数天之后了。因此，与其对应的外伤史常易被患者和医生忽略，给病因诊断带来了困难。我们收治的35例病例中只有14例能诉出明确外伤史。而19例患者多在入院数天后才诉出外伤史，其中2例出院时才无意诉出外伤史(1例出院时诉10 d前平卧睡觉时，被2岁幼儿跌坐过左上腹部，当时痛一会即缓解，没引起注意。另1例出院时无意说出半月前玩耍时同伴曾用腿碰击过左季肋区，当时只轻微痛，未就诊)。因此如疑有脾破裂可能时，应追问2周甚至1个月内是否有外伤史。决不可因未诉外伤史而忽略脾破裂的可能，因为本组中即有2例原因不明者。
迟发性脾破裂因外伤轻微，伤后就诊时虽可有一时性左上腹痛，但缓解后来院就诊的就很少了，伤后早期彩超及CT多无阳性发现，极易造成医生错觉。本组中即有7例首诊彩超阴性者，数天后发生了脾破裂。因此，如果已有明确对应脾区的腹部外伤史，虽然无阳性体征，虽然影像学检查无阳性发现，我们也应警惕发生迟发脾破裂的可能。及时制定出相应的追踪监测措施甚至留院观察，这一点对防止发生漏诊误诊是非常重要的。
脾解剖部位对应体表的左季肋区及左上腹区，该部位的钝伤极易伤及脾脏。因些，首诊外伤患者时特别应该重视受伤部位、受伤方式的问诊。坠落伤应注意体表着力点的问诊。多数有经验的医生可据此资料结合症状体征判断出脾破裂的可能性大小及脾损伤程度，为选择保守治疗还是手术治疗提供医学依据。
临床上如有突发腹痛、晕厥、贫血、休克等的患者，结合下述表现时，有助诊断：(1)有明确的左季肋区或左上腹部外伤史(包括1个月之内的外伤史)结合突发左上腹痛，并波及全腹体征[3]。本组中33例均有与此相符的受伤部位。(2)血性腹膜炎体征：全腹有压痛、反跳痛和肌紧张，叩诊有移动性浊音，腹穿抽出不凝血液，后者对诊断有决定性价值。本组病例中腹穿有32例抽出不凝血液。另外，本组中以不能平卧呼吸就诊的有15例(嘱患者平卧时立即出现不能深吸气，憋气现象，坐位时缓解，即“倒憋气”征象。原因可能为平卧时腹腔积血化学性刺激膈肌，使膈肌运动受限，致使患者不敢深吸气，而坐位或立位时则积血刺激膈肌减轻或消除，则使憋气征状缓解)。“倒憋气”症状对血性腹膜炎的诊断很有帮助。(3)进行性贫血外貌，血色素进行性下降者，应想到迟发性脾破裂的可能。(4)彩超及CT检查有阳性发现者。
迟发性脾破裂因早期隐匿的病史及不典型的症状体征，加之对本病特点认识不足，很可能在首诊时漏诊误诊(本组35例中受伤到确诊时间平均为6 d)。一旦发生真性破裂时常较凶险，保守治疗很难成功。本组35例中，只有10例保守治疗成功，25例均采用手术方法。如能早期预料、早期发现到迟发性脾破裂的发生风险，其保守治疗成功率是很高的。
【参考文献】
1 张启瑜，钱礼主编.腹部外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.756.
2 吴在德主编.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000.489.
3 吴阶平，裘法祖，黄家驷主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1999.1026-1027.
