隧道式瘘管切除缝合术治疗高位肛瘘疗效观察

　　作者：于秀芝,李海燕　　作者单位：驻马店市中心人民医院肛肠科，河南 驻马店 463000

　　【摘要】目的 探讨高位肛瘘的手术方式及其疗效。方法 132例高位肛瘘患者分为隧道式瘘管切除缝合组(观察组)66例和肛瘘切开挂线组(对照组)66例，对比观察2组临床疗效。结果 观察组与对照组治愈率和瘢痕大小比较无显著差异(P>0.05);观察组复发率、术后创面感染率、大便失禁率和肛门变形率明显低于对照组(P<0.05);观察组创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。结论 隧道式瘘管切除缝合术能有效保护肛门括约肌功能，具有愈合快、感染率低等优点。

　　【关键词】 高位肛瘘;隧道式瘘管切除缝合术;肛瘘切开挂线术

　　Therapeutic of tunnel fistulectomy and primary suture in the treatment of high anal fistula　　YU Xiu-zhi，LI Hai-yan　　(Department of General Surgery，the Central People′s Hospital of Zhumadian,Zhumadian 463000,China)

　　Abstract: Objective To investigate the surgical procedure of high anal fistula and it′s therapeutic effects.Methods One hundred and thirty-two cases of high anal fistula were randomly divided into tunnel fistulectomy and primary suture group(observation group) and incision-thread-drawing procedure group(control group),66 cases in each group.The clinical therapeutic effects were compared between both groups.Results There was no significant deviation in cure rate and cicatrical size between two groups(P>0.05).The rates of recurrence,infection,copracrasiaand anus deform were lower in observation group than these in control group(P<0.05),and the wound healing time was shorter in observation group than this in control group(P<0.05).Conclusion Using tunnel fistulectony and primary suture to treat high anal fistula can effectively preserve the function of anal sphincter,it has quick heal and low infection rate.

　　Key words: high anal fistula;tunnel fistulectomy and primary suture;incision-thread-drawing procedure

　　肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%[1]。高位肛瘘是指瘘管超越肛管直肠环以上者，是肛肠外科常见且较难处理的疾病之一，治疗后有一定的复发率和肛门功能障碍[2]，高位肛瘘术后创口易感染，愈合时间长，复发率高，肛门控制功能易失调。驻马店市中心人民医院肛肠科2002年1月至2005年12月采用隧道式瘘管切除缝合术治疗高位肛瘘患者66例，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 132例高位肛瘘患者分为2组，隧道式瘘管切除缝合组(观察组)66例，男44例，女22例;年龄18～56岁，平均(36±10)岁;其中单纯性肛瘘36例，复杂性肛瘘30例;最多有4个外口，其中有6 例为复发性肛瘘。肛瘘切开挂线组(对照组)66例，男42例，女24例，年龄20～58岁，平均(38±11)岁;其中单纯性肛瘘38例，复杂性肛瘘28例;最多有4个外口，其中4例为复发性肛瘘。

　　1.2 方法 2组术前均清洁灌肠，采用骶管麻醉，根据肛瘘的位置采取截石位、侧卧位，常规消毒铺巾，清洁消毒肛管直肠腔。先用手指触摸确定瘘管走向，再从瘘管外口注入亚甲兰溶液确定内口位置，然后用探针由肛管外口沿瘘管插入，自内口引出，了解内口位置、瘘管走向、起止点情况。观察组：在外口约1 cm处做一梭形切口，切开皮肤，用组织钳夹住并提起瘘管外口沿探针将主瘘管与周围组织剥离，在外括约肌深部以下游离一隧道，通过隧道切除整个肛瘘的内外口及周围瘢痕组织，由创口最上部分的黏膜创面边缘进针，向外作U形间断缝合至肛门缘，重塑肛门外形，缝合时要求全层缝合，不留死腔，外口敞开引流，对2个或2个以上的复杂肛瘘，于外口处分别做一切口，保留外口间皮桥，于皮桥下剔除支瘘管，并于皮桥下用橡皮筋挂浮线。对照组：采用肛瘘切开挂线术，将主瘘管切开，清除瘢痕坏死组织，于外括约肌深部平面以上部分挂线处理，对复杂性肛瘘支管切开引流，或做对口引流处理。术毕2组均用凡士林纱条填塞创面，术后合理应用抗生素5～7 d，半流饮食，排便后0.006 3 mol•L-1的高锰酸钾溶液坐浴，每日创面换药及微波照射至愈合。挂线者3～4 d紧线1次，约11～15 d橡皮筋自行脱落，挂浮线者9～12 d去除挂线。

　　1.3 疗效判定标准 依据全国肛肠学术会议制定并经修订统一的肛瘘疗效标准判定：(1)痊愈：症状消失，肛瘘愈合;(2)无效：经治疗后肛瘘未愈;(3)远期治愈：随访1～3 a，原部位未见复发[3]。后遗症诊断标准：(1)肛门不全失禁：维持肛门括约功能的肌肉部分损伤，平时或排便时气体及稀便不能控制;(2)肛门完全失禁：维持肛门功能的主要肌肉离断，干、稀便及气体均不能控制[3]。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计分析软件进行χ2检验和t检验。

　　2 结果

　　2组均全部治愈，治愈率100%，2组治愈率比较无显著差异(P>0.05)。随访1～3 a，观察组2例复发，复发率3.03%;对照组4例复发，复发率6.06%，观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。观察组术后创面感染4例，感染率6.06%;对照组术后创面感染9例，感染率13.64%，观察组术后感染率明显低于对照组(P<0.05)。观察组创面愈合时间9～17 d，平均(13.33±2.47)d，对照组创面愈合时间13～23 d，平均(18.13±2.88)d，观察组创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。观察组瘢痕面积(4.87±1.46)cm2，对照组为(4.35±1.54) cm2，2组比较无显著差异(P>0.05)。观察组肛门变形2例(3.03%)，无大便部分失禁患者，对照组肛门变形4例(6.06%)，大便部分失禁3例(4.55%)，2组比较有显著差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　肛瘘是常见的肛门直肠疾病，一般多见于30～40岁的青壮年，手术是治愈肛瘘的根本方法，而高位肛瘘首次复发率达50%，手术的关键是寻找和处理内口。肛管直肠动力学研究结果表明，肛管是个高压区，平均3.3～16.0 kPa,而正常的静息压仅为0.7～2.7 kPa[4],肛管静息压最高点在距肛缘2 cm的齿线附近，是形成肛腺、肛窦易损伤、易感染的动力学因素，肛腺和肛窦是感染侵入肛周组织的门户，95%的肛瘘起源于肛腺感染，因此，内口是感染和生成肛瘘的入口，绝大多数内口在肛窦内及其附近。目前常规的手术方式有切开挂线术、高位挂线低位缝合术等，切开挂线术手术简单，操作快，出血少，橡皮筋未脱落时一般伤口不会发生“架桥”，换药方便，但痛苦大，遗留明显肛门处凹陷畸形,而肛门畸形是造成肛门失禁的重要因素，发生率为50%～62%，虽然属于轻度肛门失禁，但不会随时间的改变而改善[5]。高位挂线低位缝合术安全有效，有利于括约肌和皮肤的修复，避免瘢痕挛缩引起肛门移位变形、肛门失禁，但缝合伤口一旦感染，反而使病情复杂化。

　　隧道式瘘管缝合术治疗高位肛瘘有以下特点：(1)术中切开瘘管表面覆盖的组织时保证创面损伤最小，即垂直创面避免了切开创面的盲目性，既能完整切除整个瘘管，又最大限度减少了周围正常组织的损伤，便于创面一期缝合，有利于减轻术后组织水肿，减少皮下积液，消灭死腔，防止术后感染，为创面一期愈合创造有利条件[6]，这样手术创伤小，患者痛苦小，伤口愈合时间短,另外，术后作者观察，较深创面一期缝合后皮下易有少量积液，所以术后根据创面水肿情况3～5 d拆线，便于积液引流，防止积液引起感染，提高手术首次治愈率，降低了复发率;(2)内口处U形缝合创面，重塑肛门外形，外口间皮桥下切除支瘘管，最大限度保持肛周皮肤的完整性。另外，直肠环以下切开肛瘘覆盖组织，给予一期缝合，直肠环以上的覆盖组织不切开，给予挂线，既未损伤括约肌，又切除了瘘管后挂线，术后复发率低，挂线切割时间较常规挂线疗法明显缩短，愈合时间短，减轻了患者痛苦;(3)术后不控制饮食及排便，即可进半流饮食，排便后用0.006 3 mol•L-1的高锰酸钾溶液坐浴，由于创面一期缝合避免伤口长期换药，缩短治愈时间，方便术后护理。

　　综上所述，隧道式瘘管切除缝合术具有创面愈合时间短、患者痛苦小、术后瘢痕小、肛门不变形、护理方便、手术复发率低等优点，是治疗高位肛瘘较理想的术式。

　　【参考文献】

　　[1] 黄乃建.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:729.

　　[2] 任东林.肛瘘治疗的手术治疗方式选择及评价[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(6):510-511.

　　[3] 姜春英,管仲安.肛肠病新论[M].上海：第二军医大学出版社,2003:57-61,72-73.

　　[4] 杨昌谋.保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘42例[J].上海中医药杂志,2007,41(9):53-54.

　　[5] 邵万金.肛瘘[J].结直肠肛门外科,2007,13(4):267-270.

　　[6] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:216.