急性脑梗死伴发精神障碍60例临床分析

　　作者：梅琳 

　　作者单位： 100007 北京，北京市第六医院

　　【摘要】 目的 探讨急性脑梗死伴发精神障碍的发病特点及病因。方法 对60例符合CCMD-2-R诊断标准的脑血管病伴发精神障碍患者的发病时间、病变部位、临床症状进行分析。结果 不同病变部位均可产生精神症状，其中22例为双侧多发，占37%，居第一位;在各种精神症状中，以记忆障碍最多，占80%。结论 对伴发精神症状的脑血管病患者予以认识、理解和关注，以更有效地改善患者预后，促进功能康复。

　　【关键词】 急性脑梗死;精神障碍;病因

　　Study on the mental disorder of 60 cases of acute cerebral infarction

　　MEI Lin.

　　Beijing Sixth Hospital，Beijing 100007,China

　　【Abstract】 Objective To discuss the characteristic and etiology of mental disorder with acute cerebral infarction.Methods According to the CCMD-2-R，analyzed the interval between the stroke attack and the appearance of the mental disorder，the location of the infarction and the symptoms of the mental disorder of the 60 cases.Results Mental disorder can be happened in patients with different parts of the cerebral infarction，and those who suffer from the double focus was in the lead(37%)，among all kinds of mental disorder，memory disorder is the most important lesion(80%).Conclusion Understanding，comprehending and attention to the patients suffer from mental disorder with acute cerebral infarction will improve the prognosis and accelerate the functional rehabilitation more effectively.

　　【Key words】 acute cerebral infarction;mental disorder;etiology

　　急性脑梗死所致精神障碍系指在脑血管壁发生改变的基础上，加上血液成分或血流动力学改变，造成脑缺血而引起的精神障碍[1]。随着生活水平的提高和医疗技术的不断发展而出现的人口老龄化，使本病的发病率逐年增高，给社会和家庭带来了沉重负担。本文分析了60例急性脑梗死伴发精神障碍患者的主要临床表现及相应治疗，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 60例患者中，男32例，女28例;年龄52～78岁，平均68.4岁。其中单一病灶30例，多发病灶22例，腔隙病灶8例;发病到就诊4h～5天，发病到出现精神症状时间4h～2天。既往史：高血压37例，占62%;糖尿病8例，占13%;冠心病32例，占53%。具体病变部位和各部位出现精神症状距发病的时间，见表1。

　　1.2 选择标准 选择2003年9月～2004年9月在我科住院的急性脑梗死患者60例，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实，同时应用中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本进行诊断。

　　1.3 临床表现

　　1.3.1 精神症状分类 精神症状是以精神活动(指感知觉、思维、记忆、情感、意志活动)异常为主要表现，可分为感知障碍、记忆障碍、思维障碍、情感障碍、意志障碍[2]。

　　1.3.2 结果 60例患者中感知障碍12例(20%)，其中错觉4例，幻觉8例;思维障碍32例(53%)，其中思维迟缓18例，持续言语2例，妄想4例，病理性赘述4例;记忆障碍48例(80%)，其中记忆减退40例，心因性遗忘4例，错构4例;情感障碍36例(60%)，其中情绪高涨2例，欣快4例，情绪低落16例，焦虑8例，强制性哭笑6例;意志/行为障碍24例，其中意志减退12例，违拗6例。其出现频率，见表2。

　　表1 病变部位和出现精神症状时间　略

　　1.4 治疗 急性脑梗死伴发精神症状的治疗，包括神经系统疾病常规治疗，给予脱水降颅压、抗栓、抗血小板、改善脑循环以及对症支持治疗，同时根据患者不同的精神症状，给予相应治疗。对于思维迟缓、情绪低落以及意志减退、强制性哭笑患者给予具有激活动力作用的抗抑郁剂;对于记忆障碍患者给予麦角类药物，如喜得镇;对于错觉、幻觉、妄想、病理性赘述、违拗患者给予抗精神病的药物，如氟哌啶醇、维思通等;对情绪高涨、欣快、焦虑予以苯二氮类药物。所有病例均从小剂量开始，逐渐增量，直到症状得到控制再给予低剂量维持治疗。精神症状有改善52例(87%)，未改善6例(10%)，因感染性休克死亡2例(3%)。

　　表2 精神症状出现频率　略

　　2 讨论

　　急性脑梗死的治疗大都重视患者的肢体和语言功能的恢复，若不控制精神症状会影响脑部病变的恢复，所以综合治疗既是脑血管病治疗的一部分，又可以在治疗过程中提高患者治疗的依从性、主动性，从而促进其他受损神经功能的恢复，还可以给患者及其家属提高治疗的信心。

　　人脑是精神活动的器官，凡是能损害人脑结构和功能的因素都能引起精神障碍。急性脑血管病伴发的精神症状的产生可由相应部位的脑损伤引起，特别是脑的弥漫性损害和位于额叶、颞叶、胼胝体、基底节和边缘系统的病变更容易引起精神障碍;同时精神障碍的发生还与个体遗传素质、人格特点、环境因素以及机体功能状况有关[3]。

　　本文所分析的60例患者，以双侧多发病灶出现精神症状比例最多，共22例，考虑与多个部位的脑损伤容易造成脑内多种神经递质功能平衡失调，而神经生化基础的研究证实脑内多种神经递质功能平衡的失调将导致各种精神症状的出现，这些研究包括多巴胺功能亢进假说、皮层兴奋性递质谷氨酸生化假说以及多巴胺系统和谷氨酸系统不平衡假说[2]。抗精神病药物的应用，有利于神经递质恢复平衡，从而使精神症状减少直至消失。

　　对于腔隙状态的患者发生精神症状分析是由于大脑深部的多个微小梗死对与精神活动有关的结构的影响，如丘脑网状系统，它是复杂思维活动的基础;杏仁核与情绪和行为有关。基底节是锥体外系的中继核，除各核之间有纤维互相联系外，还接受大脑皮质、丘脑等处传来的冲动，除参与调节随意运动、肌张力和姿势反射，同时参与复杂的行为调节[4]，而尾状核已证实与学习和记忆有关。

　　关于发病后出现精神症状的时间，考虑受多种因素影响，包括患者既往病史、发病前有无诱因、发病情况、病变部位、就诊是否及时，治疗是否得当以及病前人格、家庭社会支持等，正是由于众多因素的参与，才给我们更多机会从不同渠道挽救患者，同时尚无预防性用药的依据。本组病例出现精神症状的时间多在发病后4h～2天，分析均为在治疗原发病的基础上，自然病程的发展所致。

　　从精神障碍出现的频率看，居前3位的是记忆减退、情绪低落、思维迟缓，考虑与以下几个因素有关：(1)因患者为发病的急性期，尚处于心理上的休克阶段，此阶段主要表现为淡漠、悲观、反应迟钝;(2)脑血管病急性期时，兴奋性氨基酸含量升高，氨基酸受体被过度激活，可引起兴奋性神经元持续去极化，产生神经毒作用，破坏细胞的同时产生相应的精神症状;(3)与其他精神症状相比，上述3种症状较高频率的出现，提示由脑血管病进展为痴呆的高度危险性[5]。

　　综上所述，对急性脑梗死患者积极治疗原发病，密切观察病情的变化，及时发现精神症状并予以理解、关注和有效控制，才能最大限度地改善患者预后，提高生活质量，同时对于以精神障碍为首发症状的患者，要考虑到器质性病变的可能，以防漏诊、误诊。

　　【参考文献】

　　1 梁东霞，胡少容.脑血管病所致精神障碍1例.中华医学丛刊，2004，4(2)：28.

　　2 沈渔.精神病学.北京：人民卫生出版社，2003，121，396-397.

　　3 周渊东，刘建农.利培酮治疗脑血管病所致精神障碍86例.中国临床康复，2004，6(9)：4163.

　　4 侯熙德.神经病学.北京：人民卫生出版社，1996，37.

　　5 赵永波，周晓琳.轻度认知障碍.神经疾病与精神卫生，2004，4(5)：389-391.