妊娠合并急性阑尾炎临床分析
发表时间：2012-08-20 浏览次数：719次
作者：张俭,黄长和 作者单位：岳池县人民医院，四川 岳池 638300
【关键词】 妊娠 急性阑尾炎 临床分析
妊娠期急腹症并非罕见，其中最常见是急性阑尾炎。我院自2002年1月至2006年12月共收治12例妊娠合并急性阑尾炎，有关诊断与处理问题讨论如下。
1 临床资料
本组年龄为20岁～38岁，妊娠1个月～3个月4例，4个月～7个月6例，8个月以上2例。妊娠早期的临床表现与一般急性阑尾炎相同，中晚期由于子宫增大，腹痛和触痛部位也随之升高。本组妊娠后期的2例，腹前壁触痛均不明显，而腰部触痛明显。12例均经手术和病理证实为急性阑尾炎。其中单纯性阑尾炎3例，化脓性7例，坏疽性2例。12例均在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，同时剖宫产1例，行腹腔引流8例。2例弥漫性腹膜炎者，术后放置腹腔引流管导致早产，婴儿死亡。
2 讨论
2.1发病率
妊娠期最常见的急腹症是急性阑尾炎。妊娠期发病率，国外文献报道为0.01%～2%国内文献报道为0.1%～2.9%[1]。妊娠并不诱发阑尾炎，与非妊娠期的发病率相同。我院5年间共收治阑尾炎816例，其中妊娠合并阑尾炎12例，占1.47%。
2.2诊断
正由于妊娠的原因，急性阑尾炎的诊断有时比较困难。从本组病例的观察，在诊断过程中应注意如下几点：(1)鉴于妊娠期急腹症中最常见的是急性阑尾炎，也是妊娠本身可能发生的并发症。因此，凡妊娠急腹症病人，应首先想到急性阑尾炎的可能性。(2)多数病人有转移性右下腹疼痛。(3)妊娠早期急性阑尾炎腹部触痛点与一般相同，妊娠中晚期由于子宫增大，阑尾位置改变，触痛点也随之逐渐升高。(4)由于妊娠后期阑尾被增大的子宫覆盖，阑尾居于腹腔深处。因此，腹前壁的触痛可能不明显，而腰部可能有触痛。体征的表现较实际的病理变化为轻，往往将化脓性或坏疽性阑尾炎诊断为单纯性、甚至不能作出阑尾炎的诊断。本组有4例化脓性或坏疽性阑尾炎术前误诊为单纯阑尾炎。(5)当阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，由于增大子宫将前腹壁掀起。因此，前腹壁既无触痛，也无腹肌紧张，触痛仅限于两侧。本组1例，注意到这个特点得以及时确定诊断。(6)Alder试验对妊娠晚期合并急性阑尾炎的诊断有价值。其方法是医生手指置于压痛点上，嘱病人向左侧卧位，如疼痛来自于子宫，则因子宫倒向左侧，可是触痛减轻或消失;如有持续性触痛、说明病变来自于子宫外的可能性更大[2]。本组2例均是如此。(7)白细胞计数有不同程度的升高、本组为10×109/L ～24×109/L。
2.3处理
妊娠期急性阑尾炎一旦明确诊断，首选手术治疗，而非药物保守治疗。处理时应注意以下几点：(1)手术可选开腹手术或腹腔镜手术，而后者有损伤小、安全、有效等优点。适用于孕早、中期合并急性阑尾炎者，适当选择孕期腹腔镜手术并不引起母亲病率增加，也不会导致胎儿先天畸形、流产和早产[3]。开腹手术应避免手术操作对子宫的刺激，采用左侧30度卧位，可使子宫向左侧移位，远离阑尾部位。妊娠早期切口可选用麦氏切口，妊娠中晚期宜选择压痛明显部位，右侧经腹直肌或腹直肌外缘一切口。若增大的子宫掩盖阑尾，则需用湿纱布垫贴放子宫壁，用弹力拉钩轻轻拉向内侧，按阑尾炎的病理情况可顺行或逆行切除阑尾。妊娠合并阑尾炎应避免实施剖宫产，实施剖宫产的指征是妊娠晚期阑尾炎穿孔或合并弥漫性腹膜炎，并且同时要保证新生儿可以成活。手术应先行腹膜外剖宫产，再行开腹切除阑尾。本组1例为剖宫产同时切除阑尾，其余11例行阑尾切除，腹腔引流8例，本组全部采取开腹手术。(2)阑尾切除术中或术后要严密监测胎儿情况和子宫收缩情况。根据妊娠周数可以预防性应用子宫收缩抑制剂或保胎药等。如硫酸镁、舒喘灵及黄体酮、维生素E、绒毛膜促性腺激素等。有文献报道，单纯性阑尾炎孕妇的胎儿丢失率是3%～5%，合并穿孔其胎儿丢失率高达36%[3]。本组流产2例，早产2例，其胎儿丢失率33.3%。(3)术后根据细菌培养及药敏试验，调节抗生素种类和用量。鉴于优生优育的要求，选用抗生素应同时考虑药物对胎儿的影响，一般选用抗菌谱广，对胎儿无副作用的青霉素类、头孢菌素类，严禁应用氨基糖甙类、四环素类治疗。
【参考文献】
[1]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:190.
[2]刘映磷.高危妊娠监护治学[M].北京:北京医科大学中车协和医科大学联合出版社,1997:164.
[3]郎景和, 向阳. 妇产科学[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社,2001:39-40.
