人工补片修补巨大腹壁缺损29例临床分析

　　作者：马全仓,张震波　　作者单位：1.澄城县澄合矿务局中心医院, 陕西 澄城 715200;2.陕西省第二人民医院, 陕西 西安 710005

　　【摘要】目的:探讨巨大腹壁缺损的修补方法。方法:分析2000年1月至2006年12月经我院诊治的29例巨大腹壁缺损患者的临床资料。结果:本组1例术后切口感染，补片外露，经换药28 d后愈合，补片未取出。29例均痊愈出院，无心肺衰竭等严重并发症，随访1 a～6 a无复发。结论:人工补片修补术是治疗巨大腹壁缺损的理想方法。

　　【关键词】 巨大腹壁缺损 补片 修补

　　因疾病或手术导致的巨大腹壁缺损，对机体影响严重，用传统的方法修补存在较高的复发率，可达30%～50%[1]，切口愈合困难，容易导致切口疝或使修补手术失败。近年来随着无张力疝修补术的兴起，对腹壁巨大缺损也逐渐采用无张力的修补方法。我院自2000年1月至2006年12月使用人工补片修补巨大腹壁缺损29例，效果满意。现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 资料

　　本组29例中男19例，女10例。年龄42岁～81岁，平均年龄68岁。其中腹壁巨大切口疝21例，腹壁肿瘤切除致腹壁缺损5例，结肠肿瘤浸润腹壁切除肿瘤致腹壁缺损3例。腹壁缺损5 cm～18 cm。病人合并心血管疾病11例，慢性呼吸道感染10例，良性前列腺增生5例，习惯性便秘5例，糖尿病3例。其中合并两种以上并存病者11例。修补材料为美国Bard公司生产的Marlex网片和Composix补片。

　　1.2 手术方法

　　采用全身麻醉或硬膜外麻醉，使腹壁肌肉充分松弛。21例切口疝患者沿原切口逐层切开皮肤及皮下组织，切除原切口瘢痕组织及多余的皮肤。充分游离皮下组织，找到疝囊，松解疝囊周边粘连。显露疝环，向疝环周边游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间的间隙，使超过疝环边缘3 cm～5 cm以利于铺平补片。游离腹直肌前鞘腹侧至疝环外2 cm～3 cm以方便缝合固定补片。游离完毕，回纳疝囊，将适当大小的Marlex网片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，疝环周边1 cm～2 cm处用不吸收线将腹直肌前、后鞘与补片缝合固定。5例腹壁肿瘤患者切除肿瘤后腹膜完整，也用Marlex网片修补。3例结肠肿瘤浸润腹壁患者切除肿瘤后因腹膜缺损，应用Composix补片修补。彻底止血，以大量无菌生理盐水、甲硝唑冲洗。对手术时间长，创面大，切口有污染等情况，于皮下与补片间放置闭式负压引流管，切口旁另戳孔引出。

　　1.3 术后处理

　　所有病人术后48 h心电监护，监测呼吸、循环及胃肠道功能变化。其中4例因为腹胀明显给予胃肠减压。术后卧床休息5 d～7 d。常规使用抗生素3 d～4 d，其中3例结肠肿瘤切除患者适当延长使用抗生素并给予营养支持治疗。根据引流量多少一般术后3 d～5 d拔除引流管。术后常规腹带加压包扎1周～2周，出院后继续使用腹带6个月。

　　2 结果

　　本组29例病人术后恢复顺利，无严重并发症。其中1例术后局部脂肪液化，感染，切口感染率3.4%(1/29)，拆除两针缝线后补片外露，经引流、换药、红外线照射28 d后愈合，补片未取出。全组放置引流管16例，占55%(16/29)。平均住院11 d(8 d～21 d)。随访1 a～6 a，全部患者均获随访，无复发。

　　3 讨论

　　3.1人工材料

　　近年来随着医用高分子材料技术的发展，人工合成医用材料的性能不断提高。目前常用的人工合成材料主要有聚丙烯类(Polypropylene)和膨体聚四氟乙烯(ePTFE)两种 。已基本达到或接近人工修补材料的理想标准[2]。Marlex网由美国Bard公司制造，系人工合成聚丙烯单丝纤维网，可诱导成纤维细胞生长进入网片孔隙，但与肠管接触时易致肠瘘等并发症。而ePTFE与腹腔脏器接触面间可形成一层间皮样组织，形成的粘连明显少于前者，而且再次手术时易于分离开。巴德Composix补片外层由聚丙烯，内层由ePTFE两种材料组成，移植后外层迅速刺激局部胶原纤维增生，形成致密粘连，产生坚韧瘢痕，使腹壁强度得到加强，增强抗张力，内层为光滑的ePTFE，减少肠粘连及肠瘘的发生。临床和实验研究都证明是一种比较理想的修补材料。术中根据腹膜缺损情况选择人工材料。

　　3.2 术前准备

　　应详细询问病史， 注意有无咳嗽、咳痰和吸烟史。术前停止吸烟，对有呼吸道感染者应进行充分治疗，康复后再手术。对存在便秘、排尿困难等产生腹内压增高的因素，应予相应处理使得到改善、纠正后再手术。对有主要脏器严重病变和伴有全身感染者应予积极治疗，痊愈后3个月～6个月手术。腹壁缺损巨大和(或)疝内容物较多,疝囊长期突出于体外者存在严重的病理生理改变,术中贸然还纳多量疝内容物,术后易出现急性呼吸衰竭[3]。笔者也曾见过1例腹壁巨大切口疝患者直接拉拢缝合，术后第4天出现ARDS，经抢救无效死亡，教训极为深刻。因此术前应有计划地将疝内容物送入腹腔，并用腹带加压包扎2周，以适应术后腹腔容积缩小带来的生理改变。术前预防性应用抗生素。文献报道腹壁疝手术在使用大块人工材料或多层混合人工材料时应预防性应用抗生素[4]。

　　3.3 手术方式

　　手术的目的是重建生理性腹腔，维持腹壁外形的完整。应用人工补片修补巨大腹壁缺损符合生理原则，对机体影响小，且手术时间短、创伤小、成功率高，为目前常用的修补方法。根据补片置入位置的不同，修补方法主要有腹腔内补片置入术、肌前补片置入术和肌后筋膜前补片置入术3种。手术时应视病人实际情况决定手术方式。本组21例切口疝和5例腹壁肿瘤患者术中腹膜完整应用Marlex网片行肌后筋膜前补片置入术修补，3例结肠肿瘤腹壁浸润患者切除肿瘤后因腹膜缺损、无法完整缝合，应用Composix补片行腹腔内补片置入术修补。均效果良好[5]。

　　笔者体会巨大缺损补片修补术应注意以下几点：(1)创面清洁程度是决定术后感染的重要因素。因此，应严格无菌操作，尽量用电凝止血，不做大块结扎，减少线头异物，防止术后感染及窦道形成。手术时千万不能分破肠管污染切口，尽量不分破腹膜，一旦分破，必须严密缝合。(2)应消灭死腔，降低组织坏死和感染发生率。手术时应充分游离出缺损周围正常的浅筋膜组织，尽量保护边缘组织，补片应固定在缺损周围相对健康的组织上，并用不吸收缝线把人造补片牢固地缝合在其下方，缝合时，缝线松紧度应适当、均衡，使切口张力均匀、牢固性好。补片与腹膜紧贴，不留间隙，以求边缘组织与补片缝合确实、有效。(3)若腹膜保存不完整，宜选用复合补片。使聚四氟乙烯面接触腹腔内脏器，聚丙烯面接触腹壁，避免粘连，保证修补成功。(4)若腹膜完整且创面感染不严重，宜选用聚丙烯补片。补片置入腹横筋膜与腹直肌后鞘之间。(5)使用时，注意裁剪补片大小，补片应长于缺损边缘3 cm，且要保持一定张力，不宜过于松弛，避免补片卷曲。(6)由于人工补片可伸缩性差，不宜应用于正在成长发育期的儿童和青少年。

　　【参考文献】

　　[1]李基业. 腹壁切口疝的外科治疗 [J]. 外科理论与实践， 2005， 10(2)：117-120.

　　[2]李基业, 黎沾良. 腹壁切口疝治疗进展 [J]. 中国实用外科杂志,2001,21(2):116.

　　[3]Aoki Y,Shimura H,Li H, et al. A model of port site metastases ofgallbladder cancer: the influence of peritoneal injury and its repair on abdominal wall metastases[J].Surgery,1999,125(5):553-559.

　　[4] 黎沾良. 合理应用抗生素预防疝和腹壁外科手术部位感染[J].外科理论与实践,2002,7:415-416.

　　[5]马颂章. 手术切口疝治疗进展 [J].中华普通外科杂志,2004,19(2):127-128.