腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与预防
发表时间：2012-08-14 浏览次数：694次
作者：闵长国,吴吞,江小云,殷瑞忠,熊少林,马 作者单位：九江市第三人民医院普外科 九江 332000; 九江市石化医院外科 九江 332004
【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜;胆管损伤
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)以其损伤小，恢复快，被广大医患接受，成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。胆管损伤是LC术常见的并发症，若处理不当，会造成严重后果。如何正确预防处理胆管损伤，减少患者痛苦是广大腔镜外科医生关注和探讨的问题。笔者从1995年4月～2008年10月期间共行LC 6 300例，发生4例胆管损伤(为早期开展手术时发生)，现将预防和处理胆管损伤经验介绍如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组共6300例，其中男2874例，女3426例;年龄13～79岁，平均44岁;其中慢性结石性胆囊炎3327例，慢性结石性胆囊炎急性发作527例，慢性结石性胆囊炎合并胆囊息肉129例，胆囊息肉1275例，急性胆囊炎789例，慢性萎缩性胆囊炎253例。
1.2 方法
本组患者在气管插管全麻下进行手术，气腹压力在12～14mmHg(1mmHg=0.133Kpa)。根据病情或术中情况不同采用三孔法或四孔法操作，用钝性撕脱法分离，辅以电切，钳夹离断胆囊管，结扎胆囊动脉，用顺行、逆行方法剥离胆囊床。
2 结果
本组6300例中有6037例完成LC，中转开腹263例，其中因胆囊急性炎症解剖易出血中转开腹112例，因胆囊动脉出血内镜下止血困难中转9例，胆囊三角区炎症水肿。与网膜、十二指肠、横结肠粘连解剖不清中转53例，胆囊颈部结石嵌顿不易解剖中转85例。胆管损伤中转4例，损伤为男性2例，女性2例，年龄为32～46岁，其中择期手术3例，1例为急诊手术。手术证实为胆总管损伤2例，肝总管损伤2例，解剖病理因素损伤1例，原因为Calot三角粘连、纤维化，结石嵌顿、解剖变异引起，LC操作因素3例，电钩穿孔伤1例，胆总管横断伤1例，肝总管横断伤1例，胆总管横断伤术后发现2例，及时中转开腹行胆总管断端端端吻合，T管支撑6月拨管治愈。肝总管损伤2例，术中发现1例，为肝总管右侧壁撕裂伤行肝总管内置管支撑引流6月治愈。另1例术中发现电灼伤横断，置管2月转上级医院行肝总管空肠Roux-Y吻合术治愈。
3 讨论
LC目前在广大医院广泛开展，但时有肝外胆管损伤发生。李为民[1]报道10年间胆管损伤早期0.5%，中期0.3%，近期0.2%。本组早期共发生4例胆管损伤，后期无1例发生，与早期学习曲线有关。总结本组手术经验，笔者认为避免LC术中损伤关键有以下几点：
3.1 正确分析损伤原因
3.1.1 人为因素 思想上一定要重视，LC是富含危险性的手术，许多损伤的发生是由于医务人员过度轻信自己的判断造成损伤。只有从易到难，认真对待每台手术，明辨解剖，才能避免胆管损伤的发生。
3.1.2 解剖因素 肝外胆管变异，增加手术复杂性，如果判断或处理不当，就会造成损伤，常见变异有：①胆囊管解剖变异，胆囊管汇入胆总管结构多样，从肝总管前壁、后壁、左侧壁汇入或平行胆总管汇入右肝管。胆囊管过短或胆囊颈与胆总管贴近或炎性粘连，LC术中误认胆囊管而施夹切断或电钩分离时产生电灼伤。②副肝管的出现，迷走胆管出现。③右肝管变异，右肝管低位汇入肝总管，术中将右肝管误认为胆囊管损伤。
3.2 预防
3.2.1 术前评价是避免胆管损伤的前提 详细检查了解胆表及胆管情况、结石大小及位置，必要时查MRCP或ERCP。
3.2.2 注意胆管变异是避免损伤的重要因素 胆道变异是将变异肝总管、右肝管、迷走肝管误认为胆囊管夹闭切除而引起损伤，术中一定要确认“三管一壶腹”结构，确定胆囊管汇入胆总管后再行切断。
3.2.3 正确处理胆囊三角是避免胆管损伤的关键 胆管损伤大多发生在解剖Calot三角的过程中，如何正确解剖Calot三角至关重要：①注意有关粘连，清楚暴露三角是操作的前提;②胆囊壶腹是LC术中解剖胆囊的重要标志，显露壶腹部后突然变细的部位即是胆囊管，对于一些胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角炎症重或三管关系显示不清的处理时，应尽可能靠近壶腹部，以免损伤胆囊管;③钳夹时应解除对胆囊的过度牵拉，以免胆总管受牵拉，使胆总管夹闭，致胆总管损伤;④对术中遇到突发性出血，不要在血泊中盲目钳夹、电凝，以免发生热效应损伤;⑤对胆囊管无法分离或分离困难，可采用逆行切除法，剥离胆囊或行胆囊大部分切除术，避免胆管损伤;⑥避免大块钳夹或灼烧组织，以免损伤副肝管。
3.2.4 术中造影可了解和掌握胆管正常和变异解剖 术中胆管造影能降低胆管损伤的发生率[2]，对于一些难以解剖或模糊不清，术中胆管造影仍可清楚辨认三管关系，了解胆囊管走向和位置，避免损伤。
3.2.5 适时中转开腹是预防胆管损伤的保障 对于粘连重、Mirizzi综合征、解剖变异、术中大出血或疑有恶性肿瘤时，切勿武断为LC失败，片面追求LC成功率而勉强镜下操作，疑难病例应果断中转开腹，避免严重的手术并发症。有下列情况需操作考虑中转开腹[3]：①胆囊三角区由于长期的慢性粘连或急性粘连，通过胆囊管置管待方法仍无法辨认解剖关系。②Mirizzi综合征的Ⅱ-Ⅳ型。③胃十二指肠或横结肠与胆囊粘连，分离有可能损伤胃肠道或存在胆肠内瘘。④术者腹腔镜水平无法胜任当前正在实施的手术。⑤术前漏诊需外科处理的病变，而术者又没有腹腔镜下处理这种病变的能力。⑥术中有可能出现不可控制的出血。
3.2.6 术后早期发现胆管损伤 手术结束，检查肝外胆管是否完整胆囊管，胆囊管断端是否夹闭牢固。胆囊标本应常规解剖，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正胆囊管，保证早发现胆管损伤。
总之，熟悉正常的解剖结构，充分利用“三管一壶腹”，既要遵循操作原则，但不拘泥，采取从易到难，多种方法灵活应用，以更好地预防术中胆管损伤。
【参考文献】
[1]李为民，萧荫棋，杜继东，等.腹腔镜胆囊切除中胆管损伤的分析[J].中华肝胆外外杂志，2003，9(2)∶117
[2]蔡秀军，陈继达，周振旭，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2005，20(6)∶347
[3]缪辉来.复杂困难型腹腔镜胆囊切除胆管损伤的预防[J].国际外科学杂志，2008，35(4)∶283
