腹股沟疝无张力修补术后复发的原因及对策
发表时间：2012-07-06 浏览次数：640次
作者：贺占青,郑永波,李保红,齐生伟 作者单位：石家庄 解放军第260医院
【关键词】 腹股沟疝; 无张力疝修补术; 复发
国内目前广泛开展的无张力疝修补术具有技术简单、快速、疼痛少、恢复快、复发率较低等优点，文献报道复发率为0.6%～1.6%[1]。2000年1月～2008年6月我们共收治9例腹股沟疝无张力疝修补术后复发病例，结合本组病例探讨无张力疝修补术后复发的原因及再手术中的问题。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组9例患者中男8例,女1例;年龄38～78岁，中位年龄63岁;斜疝6例,直疝2例,股疝1例;首次手术平片修补7例，无张力填充式疝修补2例;合并前列腺增生者5例，顽固性便秘4 例，慢性支气管炎且长期咳嗽6例，7例有长期吸烟史。术后复发时间1～26个月。
1.2 修补材料 网塞和修补平片均采用美国Bard公司产品，由聚丙烯单丝纺织构成。
1.3 治疗方法 ①围手术期：内科治疗慢性支气管炎，控制肺部感染，使咳嗽明显减轻。前列腺增生排尿困难5例,转入泌尿外科手术治疗，术后3个月再收入普外科。长期便秘者4例,手术前经灌肠、服用泻药排净宿便。患者术前2周戒烟。②手术方法：6例采用连续硬膜外麻醉，3例局部浸润麻醉。9例均采用无张力平片修补。
2 结果
本组病例中,与原手术疝类型相同8例,不同1例。因选用材料不同,术中观察到如下变化:①7例网片出现卷曲、皱缩,直疝三角最内侧毗连耻骨结节部位无网片覆盖,疝块从此突出。②2例网塞移位于皮下组织或腹壁浅层,可能与网塞放置的位置错误或固定不到位有关。本组病例全部治愈，住院时间9～13 d，平均10 d。术后随访6～48个月,均未复发，无其他并发症。
3 讨论
3.1 复发原因
3.1.1 术中漏诊 本组1例术后1个月内复发,第1次和第2次手术时为不同类型疝,考虑第1次手术时两种疝并存,当时未能发现而致使另一种疝未修补,加上网片移位卷曲造成术后复发。两种腹股沟疝并存时有所见,特别是斜疝和直疝同时存在更为易见,因此术中应仔细探查, 以免遗漏。
3.1.2 手术经验 疝手术为普通外科最常见的手术之一, 且多为低年资医生操作,医生对腹股沟的解剖不熟悉以及操作不够熟练可能是复发的重要原因。在无张力疝修补术方面要加强对各种手术方式的培训，熟悉各种疝修补材料的特点和正确使用方法。在本组病例中,发现平片补片短小、皱缩、完全不位于腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带区域或网塞游离于皮下精索处，说明原手术者对这些新的手术方式缺乏理解和经验。
3.1.3 患者自身因素 ①年老与长期吸烟：老年人腹壁中的胶原和羟脯氨酸的含量明显降低,氧化酶的活性低下,致脯氨酸不能羟化成羟脯氨酸。同时,血清中蛋白酶和抗蛋白酶比例失衡,抗胰蛋白酶的缺乏加速了组织退变的过程。长期吸烟的老年患者烟碱中的氧化物、自由基不但可引起肺部疾病(如肺气肿),而且进一步影响全身筋膜、腱膜组织退变,腹股沟区更为明显[2]。本组7例患者有长期吸烟史，60岁以上老年人占77.8%(7/9)。②腹内压增高：腹股沟疝的发生与腹内压增高有关。本组合并前列腺增生5例，顽固性便秘4例，慢性支气管炎而长期咳嗽6例。无张力疝修补术并不能去除腹内高压的因素,当修补方法无法承受持续腹内高压及瞬间腹内压增加时,疝的复发将很难避免。再手术时重视围手术期治疗慢性支气管炎、控制肺部感染、前列腺增生手术和对长期便秘的处理,减少腹内压增高因素,对于预防复发疝或新发疝发生具有重要的意义。
3.1.4 修补材料原因 本组9例患者都有不同程度的修补材料移位、网片卷缩成团块不能全部覆盖腹股沟管后壁或网塞不能挡住腹股沟管内环口。文献报道聚丙烯编织材料10%～30%会皱缩[3],也有报道平片过小、卷曲、移位等导致疝修补术后复发问题[4]。
3.1.5 缝合技术 疝复发与缝合技术有一定关系,如缝合网片时过于靠边, 网片纤维撕开,可能使网片固定不够牢固可靠。缝合固定网片时如有张力,早期活动可造成网片边缘撕裂并移位。中华外科学会疝和腹壁外科学组在腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案中,强调把网片圆角固定在距耻骨缘1.5～2.0 cm的耻骨腱膜组织上。因为若补片不把耻骨面覆盖,就可能导致复发。本组有7例耻骨缘无网片覆盖，2例属于网塞放置的位置错误或固定不到位。
3.2 再次手术问题 目前对于复发性腹股沟疝的手术方式尚无统一的标准，再次手术时一般主张仍行无张力修补术。对再次手术患者原修补材料是否取出, 应视患者第二次修补时是否有阻碍修补及原修补材料有无作用而定。本组病例中，2例网塞取出,2例网片取出,5例网片未取出,再次用网片修补后患者无不适。我们认为再手术处理应注意:①积极治疗相关合并症，如前列腺增生、顽固性便秘、慢性支气管炎等。②加强手术操作训练,术中认真探查，防止遗漏。③采用无张力疝修补术,缝合固定网片时遵循无张力原则。④如不影响手术的进行，不必去除或仅行部分切除既往补片。⑤预防感染,彻底止血。⑥为了尽可能避免再次手术后复发,再次手术均由擅长各种疝手术的副主任或主任医师操作完成。⑦再次手术时间以术后3个月以上为宜,此时组织水肿已消退,粘连部分吸收,再次手术时解剖层次较清楚,有利于手术操作。
【参考文献】
1 唐健雄,陈革,黄磊，等.上海地区腹股沟疝发病情况的初步流行病学调查.上海:中华医学会第十四届全国外科学术会议论文汇编,2001，7071.
2 韩继明，王灿，陈维庭.老年人无张力疝修补术后复发原因与治疗.第三军医大学学报,2006,28(10):11321133.
3 唐健雄.无张力疝修补手术后复发与手术者的相关因素.临床外科杂志,2006,14(11):686687.
4 周太成,陈双,周军，等.无张力疝修补术后腹股沟疝复发原因及再手术方法探讨.临床外科杂志,2006,14(11):706707.
