微小切口小儿斜疝手术261例治疗体会
发表时间：2012-08-08 浏览次数：680次
作者：胡培良,武保军,李建霖 作者单位：065400 河北省涉县医院外科
【关键词】 小儿疝;微小切口;高位结扎术
近年来，小儿腹股沟斜疝手术已趋向微创，多采用腹腔镜或皮纹横切口疝囊高位结扎术。我院2007年3月至2008年10月，采用微小切口行疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝261例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组261例患儿，男253例(96.9%)，女8例(3.1%)，男女之比31.6∶1;年龄1～7岁，平均年龄3岁2个月;右侧斜疝157例(60.2%)，左侧斜疝93例(35.6%)，双侧斜疝11例(4.2%);病程5 d～7年。261例均为可复性斜疝。
1.2 手术方法与结果
1.2.1 术前准备：于患侧精索与耻骨上缘交界处为中点做平行与精索走行的长约8～10 mm切口标记，并在暗室内用小头手电筒经阴囊(或大阴唇)透光检查确认切口标记处无血管，如有尽量避开。术前1 d口服罗红霉素50 mg，每日2次。
1.2.2 麻醉方法：基础麻醉。
1.2.3 手术方法：于标记处尖刀仅切开皮肤全层，以免损伤皮下血管。用纹氏血管钳指向精索与耻骨上缘交汇处钝性分离皮下组织达提睾肌，可避免分离过深进入腹腔。钝性分离提睾肌，在精索内侧提起白色疝囊，确认无误切开，助手一手食指伸入疝囊并提起疝囊，另一手提起精索，术者用镊子提起疝囊外侧疏松组织，用剪刀沿疝囊壁边分离边剪断精索与疝囊壁之间的纤维束，近疝囊颈部钝性剥离至颈部，确认无疝内容，小圆针70丝线于颈部贯穿缝扎，缝线近侧40丝线再次结扎，确认手术创面无活动出血，于缝扎线远侧5 mm切除疝囊，牵拉睾丸使其复位。提起深筋膜缝合一针，助手对合切口皮缘，术者用自切口敷贴边缘剪下的30 mm×5 mm的胶条粘合切口，盖无菌敷贴，结束手术。
1.2.4 术后处理：①术后观察1 d，无阴囊肿胀或肿胀不明显者即可出院，有肿胀者观察1～2 d无明显加重或肿胀消退后出院。②注意保护切口敷贴，勿污染及自行揭开。术后1周来院复查。③术后口服罗红霉素50 mg，每日2次，连服3 d。
1.3 结果
手术时间一侧8～15 min，双侧<25 min。患儿麻醉清醒后即可进食、自行大小便及下床活动，基本能耐受术后伤口疼痛，无需换药，术后1～2 d出院。1周来院复诊100%，切口Ⅰ期愈合，无医源性隐睾、阴囊血肿、切口感染及复发。
2 讨论
小儿腹股沟斜疝为常见病，系由于胎儿发育缺陷，鞘状突未闭或闭锁不全，腹压增高所致。1周岁以内的患儿腹壁随生长发育，强度增高，有可能自愈，可暂缓手术[1]。故我院除嵌顿性疝外仅对1周岁以上儿童进行手术。儿童正处于生长发育阶段，随着年龄的增长，腹壁组织逐渐丰富而形成防疝机制;且小儿腹股沟管较短，即内环与外环很近，二者几乎重叠。故此，小儿疝的治疗原则为疝囊高位结扎术[2]。随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展，人们已不仅仅满足于小儿疝术后不复发，还要求切口小、恢复快、痛苦轻、无并发症等，该术式恰能达到这样的要求。即具有腹腔镜手术的美容效果，且避免了气管插管全麻、Trocar盲穿、CO2气腹等潜在危险及经腹腔手术后可能出现的并发症;又避免了经皮纹横切口易损伤腹腔脏器和膀胱，以及寻找精索和疝囊困难;还可避免传统疝囊高位结扎术切口大(≥2 cm)，且破坏腹股沟管结构的弊端。
本术式注意事项：(1)确认提睾肌，如提起有困难，说明所提组织并非提睾肌，应放下重找，也可牵拉睾丸自切口内查看精索的具体位置，不要盲目钳夹，以免损伤血管神经。(2)找到提睾肌及精索血管后，再沿精索血管前内寻找疝囊，否则易误入腹腔或损伤膀胱。(3)一般疝囊最低处与精索粘连较紧密，建议用剪刀钝、锐性结合分离，注意保护疝囊表面的小血管及精索。不主张一味的钝性剥离。如近颈部疝囊与精索间粘连疏松，建议用血管钳横夹疝囊提起，用湿纱布推剥周围脂肪及精索，不易破损疝囊。(4)注意隐藏在腹膜外脂肪下疏松的疝囊后壁，要充分分离腹膜外脂肪，直至能将疝囊后壁收紧为止，即达到超高位，予以缝扎、结扎，预防复发。
本组未见复发病例，考虑与疝囊高位结扎因先贯穿缝扎，再在其近端结扎，扎线不易脱落和疝囊壁撕裂有关。姜子非[3]亦报道小儿疝囊超高位结扎术2 300例无一复发。本组病例随访时间短，远期疗效有待进一步观察。
总之，该手术方法时间短、安全有效、创伤小、切口无需缝线，术后疼痛轻、恢复快、费用低，很适合在基层医院普及。
【参考文献】
1 石美鑫主编.实用外科学(上册).第2版.北京：人民卫生出版社，2003.662668.
2 缪健行，师天雄，何荣佳.安全快捷的微型腹腔镜小儿斜疝高位结扎术.广州医药.2006，34:910.
3 姜子非.小儿疝囊超高位结扎术式探讨.中华小儿外科杂志，2005，26:560.
