腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例分析
发表时间：2012-07-11 浏览次数：666次
作者：王和曹,余鹏 作者单位：浙江省乐清市第三人民医院 普外科，浙江 乐清 325604
【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎行LC治疗后的临床疗效。方法 回顾性分析行LC治疗的46例急性胆囊炎患者的临床资料。结果 46例患者均治愈，其中中转开腹5例。结论 只要熟练掌握腹腔镜的操作技术，把握手术时机，急性胆囊炎行LC治疗可取得满意的效果。
【关键词】 急性胆囊炎;胆囊切除术，腹腔镜;疗效
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)在我国开展已10余年，已成为治疗胆囊良性病变的金标准。以往LC多用于非急性期胆囊炎的治疗，近几年来，随着操作技术的提高，经验的积累，LC适应证的范围逐渐扩大，很大一部分急性期胆囊炎可行LC治疗。我院自2006年7月至2008年6月间LC治疗急性胆囊炎46例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共46例，男16例，女30例;年龄30～75岁，平均52.5岁;发病至手术时间12 h～5 d;18例触及肿大胆囊，伴发热25例，查血常规白细胞增高，其中>1.5×109/L 27例;术前经B超检查胆囊壁均有不同程度的增厚，囊内单发结石21例，多发结石25例，胆总管内均无结石，无扩张，术后病理证实均为急性期胆囊炎。46例均有不同程度的右上腹疼痛，右上腹肌紧张，有明显压痛，Murphy征阳性。
1.2 方法 气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位，常规四孔法行LC。建立气腹，腹内压维持在12～15 mmHg，紧靠胆囊钝性分离胆囊与胃、结肠、十二指肠等粘连，胆囊肿大者常规于体部减压抽吸胆汁。解剖胆囊三角，从胆囊颈部开始，先用分离钳撕开胆囊三角区右侧前方浆膜，再转向胆囊颈后外侧浆膜，用分离钳、吸引器或电凝钩逐步向内侧游离胆囊管，辨清胆囊颈、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系(三管一壶腹)方可上钛夹切断胆囊管，胆囊动脉上钛夹后切断或电凝切断，切除胆囊后电凝胆囊床止血，冲洗手术野，检查解剖关系，放置引流。严重炎症水肿或粘连使解剖不清者及时中转开腹。
2 结果
本组46例急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，其中41例(89.1%)成功施行LC，手术时间45～80 min，术中出血50～150 ml，均未输血。另5例(10.9%)中转开腹。开腹原因为：胆囊与周围组织紧密粘连致解剖不清3例，术中大出血1例，胆管损伤1例。46例均治愈，住院时间4～22 d，平均6.5 d。术后均无胆漏、黄疸、出血等并发症或死亡病例。
3 讨论
急性胆囊炎曾列为腹腔镜手术的禁忌证，随着腹腔镜操作技术的提高及经验的积累，如今大多可采取LC治疗。陈训如认为病程1～2 d的急性胆囊炎行LC可获得90%以上的成功率，若病程超过3 d最好行开腹胆囊切除术。通过本组我们体会到，急诊LC手术时机与开腹胆囊切除术相似，在发作72 h内为最佳，越早越好，一般发作72 h内胆囊浆膜水肿粘连并非异常致密，尚有一定的解剖层次，在急性发作72 h后，由于炎性水肿的吸收，使炎性粘连致密，解剖层次不清，分离困难。
急性坏疽性胆囊炎之胆囊及Calot三角炎症水肿明显，组织较脆，分离时要注意力度，不要把胆囊管或胆囊动脉撕裂或撕断，上钛夹时不要用力过猛，以防肝外胆管撕扯裂伤，当术中难以分清“三管一壶腹”解剖关系时，则采用吸引器边推边吸刮钝性分离，沿胆囊管外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管。
我们认为以下情况宜采取中转开腹：①胆囊与周围组织粘连紧密，若坚持镜下手术必将加大胆道与邻近粘连脏器损伤的风险。②胆囊管与胆总管粘连严重，分辨不清，此时如勉强分离，易损伤胆总管，甚至将胆总管误认为胆囊管予上夹切断，造成严重的后果。③急性炎症合并胆囊萎缩，胆囊三角区瘢痕粘连，组织水肿，分辨困难或辨认不清时。④术中出现难以控制的大出血，不可反复试行镜下止血，应果断开腹。中转开腹并非手术失败，而是手术方法的转变。
急性胆囊炎行LC治疗是具有较高难度和风险的手术，但在术者具有一定技术经验的基础上，耐心、细致、规范地操作，仍可取得满意的效果。当然，在术中应及时把握中转开腹时机。
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