腹腔镜腹壁切口疝补片修补术的应用体会

　　作者：克力木,艾克拜尔•艾力*,牛伟亚,张成　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜腹壁切口疝补片修补术的临床应用价值及安全性。方法：2005年8月至2006年10月我院为8例腹壁切口疝患者使用自膨胀式聚丙烯-膨化聚四氟乙烯双面复合型补片行腹腔镜腹壁切口疝修补术，其中2例联合行胆囊切除术。结果：8例手术均获成功，手术时间55～150min，平均85min，无手术死亡病例及并发症发生，患者术后8～24h后下床活动,1～2d排气，术后疼痛轻，2～3d后完全缓解, 3～7d(平均4d)患者顺利康复出院。随访12～24个月无复发。结论：腹腔镜腹壁切口疝修补术安全可靠，具有创伤小、术后康复快、并发症少、不增加手术穿刺孔、可完成联合手术等优点，临床应用前景广阔。

　　【关键词】 疝，腹;疝修补术;腹腔镜术

　　Laparoscopic mesh repair of abdominal incisional hernias ABUDUREYIMU Kelimu,ALI Akbar,NIU Weiya,et al.Dept.of Laparoscopic Surgery,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the value and safety of clinical application of laparoscopic abdominal incisional hernia repair(LAIHR).Methods：From Aug.2005 to Oct.2006,expanded polytetrafluoroethylene mesh repair was applied in 8 patients with abdominal incisional hernia and combined laparoscopic cholecystectomy was also carried out in two patients.Results:All procedures were successfully performed.The mean operative time was 85min (ranged 55 to 150min).There were no deaths and severe complications.Postoperative hospitalization were ranged from 3 to 7 days (mean 4 days).There were no recurrence during 1224 months followedup.Conclusions:LAIHR has advantages such as less trauma,rapid recovery,less complications and so on,and it would be feasible with same ports for combined laparoscopic surgery.

　　【Key words】 Hernia,ventral;Herniorrhaphy;Laparoscopy

　　腹壁切口疝是剖腹术后常见的并发症，多在剖腹术后5年内发现，发生率3%～20%, 切口感染时可达40%以上[1，2]。与切口疝的发生有关因素很多，其中切口感染最常见，半数以上腹壁切口疝继发于感染性切口[2，3]。手术修补是唯一的治疗方法。腹壁切口疝传统的手术方法是单纯缝合修补，此法用于较小的切口疝(疝环直径<5cm)效果良好;而较大(疝环直径≥5cm)或边缘拉拢后有张力的切口疝，复发率高达41%～52%[24]。采用人工合成网片行无张力修补术后，较大切口疝剖腹修补后的复发率降至10%以下[5]。但是因剖腹需分离出容纳补片的间隙，须对腹壁组织进行较大的解剖和分离，从而致大面积腹壁组织损伤，也使术后患者疼痛加剧，术后血肿、血清肿、切口感染等并发症的发生率也较高[6]。1993年 LeBlanc等[7]首先报道了 5例腹腔镜切口疝修补术。2005年8月～2006年10月我院为8例腹壁切口疝患者施行了腹腔镜补片修补术，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组8例中男女各4 例，39～68岁，平均 55 岁。腹部手术史8例，其中阑尾切除术3例,子宫切除术、胆囊切除术各2例，剖宫产术1例。下腹部正中切口疝、麦氏切口疝各3例，右上腹直肌旁切口疝2例，有切口感染史6例。疝囊15cm×10cm～25cm×20cm大。合并Ⅱ型糖尿病 4 例，高血压、高脂血症、冠心病各3例，胆囊结石、慢性支气管炎各2 例。

　　1.2 术前准备 常规术前准备，均行肺功能检查及切口疝部位的CT检查，术前1d清洁肠道，术前留置胃管和导尿管，常规预防性使用抗生素。

　　1.3 手术方法 采用气管插管全麻，患者取仰卧位，也可根据疝的位置灵活调整体位，以充分暴露疝孔、便于麻醉及手术操作。不同部位的切口疝选择的穿刺套管置入点不同。基本原则是：插入点与疝环要有一定的距离，观察孔要尽可能远离疝环，防止损伤粘连的肠管，也能保证手术视野开阔;套管之间也要有一定的距离。在远离原切口及疝环边缘 4cm以上做3个切口，2个为10mm,轮流用作摄像孔及主操作孔，另 1个为5mm作为牵引孔。腹腔气腹压力为10～15mm Hg，先置入摄像孔套管30°或45°腹腔镜探查腹腔，了解有无损伤及腹腔内粘连程度，然后在直视下置入另2个套管。分离与腹壁粘连的大网膜和肠管，回纳疝内容物，显露疝环, 不必分离疝囊，此过程要谨慎，尽量少用电钩以预防损伤肠道。确认无出血及肠道损伤后，直视下确定疝环位置、大小和边缘以及有无其他部位缺损，通过触诊和腹腔镜的光源在腹壁标记疝环边缘。根据疝环大小, 选择比疝环边缘至少宽3cm 的复合补片。展开补片使聚丙烯面向腹壁，调整补片位置。将补片钉于腹壁，间隔 10～15mm 钉合一螺钉，于疝环边缘和补片边缘各钉合一圈。先钉合半圈，降低气腹压力为6～8mm Hg，再钉合另半圈。检查无穿刺孔出血后，解除气腹，缝合切口。

　　1.4 术后处理 常规腹带加压包扎, 手术当晚睡前多数患者需镇痛治疗，给予抗生素3～5d。

　　2 结 果

　　本组8例均顺利完成手术，同期行腹腔镜胆囊切除术2例。手术时间55～150min，平均85min，疝环8cm×5cm～14cm×10cm，术中少量出血。术后8～24h下床活动，1～2d后排气。患者修补区腹壁有轻度疼痛，持续2～3d后缓解。1例发生血清肿，经2次穿刺抽液并加压包扎后治愈。术后住院3～7d。随访12～24个月，症状完全消失，未见复发，也未发现延迟性血清肿及其他切口并发症。

　　3 讨 论

　　3.1 腹腔镜切口疝修补术的特点 目前普外科领域对腹壁切口疝的治疗仍有争议，尤其是治疗效果不满意，使得外科医师不断寻找新的治疗方法。腹腔镜补片修补腹壁切口疝是一种较新的治疗方法，在完全遵守无张力原则的同时，充分体现了微创手术的优点。该技术近年在欧美国家日益普及，目前认为它适用于大的和复发性切口疝,但其最终效果尚有待进一步评价[2，6，8]。腹腔镜手术切口小，原手术切口旁组织不需过多分离，可最大程度保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力分散到整个补片，降低了切口并发症的发生率及术后的复发率。如行联合手术，不需增加新的穿刺孔，减少了患者痛苦及治疗费用。本组有2例联合行腹腔镜胆囊切除术，术后均恢复良好。

　　3.2 补片的应用 多数选用聚四氟乙烯和聚丙烯材料的双面复合补片。一般以补片在各方向能至少覆盖疝的边缘3～5cm为准[9]，正确确定所需补片的尺寸。补片太小会产生张力，而张力是疝修复的关键。最新的自膨胀式聚丙烯和膨化聚四氟乙烯复合补片，因在补片周边增加了一圈记忆弹力环，使补片在置入腹腔后能自然撑开并展平，容易放置到位，不需或仅需少量缝合固定，组织相容性好，排异反应轻微，可有效防止腹腔粘连的形成。此外，双层复合型补片的膨化聚四氟乙烯层的亚微米水平孔径能防止细菌侵入，聚丙烯层的大孔径允许中性粒细胞自由通过补片孔道而防止感染的发生，即使发生术后感染也无需取出补片，经局部处理仍能愈合。

　　腹腔镜切口疝修补术的最大技术难点是如何将补片固定于腹膜。腹腔内固定补片的方法有两种：一是将补片与全层腹壁缝合，另一种是使用平头螺状钛钉将补片钉在腹壁上。Yan' t等[10]以猪为实验动物对比了两种方法,全层缝合能耐受的拉力是螺状钛钉的2.5倍,故提出全层缝合较螺旋钛钉更加可靠。但Aura等[11]认为全层缝合会引起患者术后长时间的疼痛，而且缝线及其切口容易引起感染，所以主张不使用缝合而用螺旋钛钉固定补片。鉴于以上两种观点，出现了第3种方法，即在补片四分之一点各置缝线全层缝合，其余部分用螺旋钛钉固定，这可在保证张力的基础上减少缝合数量，同时通过四点缝合使补片平贴于腹壁，增加了手术视野也便于下一步操作。在固定补片时应使补片紧贴腹膜，以免发生内疝。本组6例采用第2种方法，2例采用第3种方法固定补片，均效果良好，未见早期复发。

　　3.3 并发症 切口疝腹腔镜修补术的并发症发生率低于剖腹修补术，为13%～24%[2，3，69]，常见并发症有血清肿、穿刺孔感染、肠麻痹、血肿和疼痛。由于疝囊保留在原位，不做引流，血清肿的发病率达16%，肠麻痹发生率为1%～10%，小肠损伤是最严重并发症，发生率为1%～6%。这里有学习曲线的影响 ,不断积累经验可减少并发症。

　　本组8例中无一例复发。修补术后疝复发的主要原因是补片抗张能力下降，或是因腹内压增高超过了补片的承受力。Brockman等[12]通过动物实验证实,两种手术后被修补切口的抗张能力基本相同,切口的抗张能力在术后6周明显高于术后2周。这主要是因为术后6周自体组织长入补片使之一体化。所以，减少术后并发症尤其是术后感染的发生可使腹壁组织尽快向补片内生长，继而达到补片与腹壁一体化以增加其抗张能力。

　　3.4 注意事项 (1)手术适应证：随着腹腔镜手术技术的娴熟，有腹部手术史的患者作为腹腔镜手术禁忌证的观点可以摒弃，多数患者完全可以通过腹腔镜完成修补术，尤其是平卧后疝内容物可完全或部分回纳的患者;疝环大小对选择腹腔镜手术并非起决定性作用;较小的疝环相对来讲修补较容易;究竟腹壁缺损在什么范围适合应用腹腔镜修补，目前认为以 5～15cm为佳;(2)应强调的是使用复合材料时，一定要将聚丙烯材料面向腹壁，而防粘连的聚四氟乙烯材料面向腹腔;(3)套管的置入点应远离原手术切口，以避开腹腔内的粘连和利于操作，第1个套管可经开放小切口置入，也可使用可视套管，以免损伤腹腔内脏器。单极电凝剪分离腹腔内及疝囊内的粘连是安全的，在CO2气腹下，多数粘连的分离是较容易的，如肠管致密粘连于疝囊内，应使用超声刀以牺牲囊壁组织为代价游离并保护好肠管。凡腹腔内广泛粘连而影响操作器械进入及粘连分离困难者，应及时中转开腹。

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