改良小肠外置单腔造口术在结肠损伤手术中的应用
发表时间：2012-06-14 浏览次数：656次
作者：韩庆增,赵丙生,李海洋,郑福禄 作者单位：河北省清河县中心医院外科
【关键词】 造口术;结肠损伤;治疗结果
结肠损伤是腹部外伤中较常见的严重损伤之一，其发生率占平时腹部外伤的10%～20%[1]。传统小肠外置单腔造口术后，由于排泄物由造口处漏出而刺激造口周围皮肤，严重者造口周围形成瘘管，由于造口处排泄物溢漏，导致患者心理负担加重，从而影响其日后身心恢复。2002年2月至2009年4月我院采用对结肠损伤患者行回肠造口术时行肠管内置管保留，取得了良好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组：28例，其中男24例，女4例;年龄18～61岁，平均年龄42.3岁。损伤部位位于右半结肠8例，左半结肠7例;损伤性结肠穿孔10例，结肠壁严重挫裂伤3例(其中1例结肠完全断裂);单纯结肠损伤1例，伴腹内其他脏器损伤27例，包括小肠损伤8例，脾破裂5例，大小肠系膜撕裂伤5例，肝破裂3例，胰腺损伤2例，四肢骨折2例，十二指肠损伤1例，胸部损伤1例;手术距损伤时间为1～5 h。全行右下腹回肠造口。对照组：21例，其中男18例，女3例;年龄19～62岁，平均42.5岁。损伤部位位于右半结肠6例，左半结肠5例;损伤性结肠穿孔8例，结肠壁严重挫裂伤2例;单纯结肠损伤2例，伴腹内其他脏器损伤19例，包括小肠损伤5例，脾破裂4例，大小肠系膜撕裂伤3例，胰腺损伤3例，肝破裂2例，十二指肠损伤1例，四肢骨折1例;手术距损伤时间为1～5 h。
1.2 方法
1.2.1 治疗组：在脐下右腹直肌前面脂肪隆起高处造口，切除直径约2.5 cm的圆形皮肤和皮下组织，十字切开腹直肌前鞘，分开腹直肌，如遇血管应予牵开或结扎，垂直切开腹膜，切口可容纳2指，其内塞纱布用以止血。检查造口回肠的血管，以保证造口回肠的良好血供，在距回肠末端20 cm处行回肠造口术，先关闭远侧，并将小肠内容物从近侧断端排出减压，近侧断端于麦氏点造口。在腹部切口关闭后，剪断结扎线，去除指套，打开造口回肠，剪侧孔后置入内径较大的腹腔引流管，深度约3.0 cm，靠近皮肤表面用粗线结扎肠壁使之与胶管固定，胶管远端接引流袋[2]。注意回肠造口处的清洁与护理，维持患者水、电解质、酸碱平衡。根据患者恢复情况确定造口回纳时间，硬膜外麻醉下手术，取造口处梭形切口，分离修剪后行小肠端端吻合术。
1.2.2 对照组：手术步骤基本同上，不同之处是未使用引流管而是将造口小肠断端向外翻转，肠壁全层与皮肤缝合后，使用透明造口袋。
1.3 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 排便情况 患者术后2～4 d回肠造口开始排出水样便，排出量最多者约1 900 g/d，2 d后逐渐减少。
2.2 胶管保留情况 胶管保留时间为7～14 d。因肠内容物堵塞拔除胶管4例，术后3 d活动时胶管受牵拉脱出1例，其余患者在1周后将胶管去除。
2.3 不良反应情况 术后2周内，治疗组中发生造口周围感染皮炎3例(10.7%)，造口周围积脓1例(3.6%)，全部愈合良好;对照组患者全部发生皮炎(100%)，造口周围积脓18例(85.7%)，形成瘘管9例(42.9%)。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
肠造口术是外科最常实施的手术之一，是治疗肛肠肿瘤、肛肠先天性畸形、炎症和外伤的重要手段。肠造口的并发症发生率较高，国外报道为11%～16%，国内为16%～54%[3]。回肠造口术操作简单，造瘘处可离开原切口，避免切口污染;回肠造口后的造瘘关闭术也较其他造口术后的关闭简单、安全。由于造口改变了粪便的正常出口，腹部开放一排泄孔道，从隐蔽的会阴部移置到腹部，且不能随意控制粪便，所以对患者的生理、心理造成了很大影响。不少患者为造口而带来的各种不便而烦恼，对于其康复造成很大影响。
小肠外置单腔造口术后，行肠腔内置管保留，胶管在因堵塞、结扎肠壁坏死等原因而去除时，基本上已保留1周左右，造口及切口都已愈合，故不会再因肠内容物污染而造成造口皮下积脓或切口感染。避免了肠内容物对造口周围皮肤的直接刺激，减少了对切口直接污染的机会，使造口周围皮炎、感染及瘘管形成的发病率明显降低。
笔者认为回肠造口时应注意[4，5]：(1)造口时常规行近端小肠减压，可使肠功能恢复提前;(2)造口应高出皮肤2 cm，便于术后护理及使用透明造口袋;(3)在距末端回肠20 cm处造口为宜，既可防止营养吸收障碍及水电解质的过多丢失，又不会影响术后回纳操作;(4)采用单腔回肠造口，术中应仔细分辨近远端回肠，以确保在近端造口;(5)保留胶管采用普通腹腔引流管，管腔相对要粗，防止肠内容物堵塞，管壁不要太簿，避免在固定时胶管内径收缩造成胶管堵塞;(6)结扎肠壁固定胶管时，结扎用力以在稍用力提胶管时以胶管不能脱出为佳。
本研究表明，该技术操作简单，引流通畅，疗效可靠，不良反应少，减轻了患者身心的痛苦。术后患者恢复快，具有很好的临床应用推广价值。
【参考文献】
1 王吉甫主编.胃肠外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.753759.
2 韩庆增，顾春雷.小肠造口术的方法改进.中国综合临床杂志，2000，16：881882.
3 卢震海，万德森.肠造口手术的并发症及其处理.广东医学，2009，30：10291030.
4 郑国庆，梁金荣，张伟忠，等.回肠造口在结肠癌急性梗阻Ⅰ期手术中的应用.中国中西医结合外科杂志，2006，12：361362.
5 杨波，张全武，张峻华，等.结肠造口并发症的原因及其防治.中国肛肠病杂志，1994，14：2526.
