老年患者右下腹肿块伴疼痛的诊治体会
发表时间：2012-05-16 浏览次数：671次
作者： 林洪武 彭咏梅
作者单位：335000江西省鹰潭市，解放军第一八四医院外二科(林洪武)，信息科(彭咏梅)
【关键词】 诊治体会
我院1990年1月至2005年9月收治右下腹痛性肿块老年患者83例，现将诊治体会报道如下。
1 临床资料
11 一般资料 本组83例，男35例，女48例，年龄63～85岁，平均(673±36)岁。
12 诊断
121 回盲部肿瘤：共52例，占627%，其病种包括结肠肿瘤37例，附件肿瘤10例，小肠肿瘤2例，肠系膜平滑肌瘤1例，阑尾腺癌伴升结肠近回盲部管状腺癌并发周围脓肿1例，以及后腹膜恶性肿瘤1例。
122 炎性肿块：共15例，占181%，包括阑尾周围脓肿及阑尾炎性肿块14例，右侧输卵管脓肿1例。
13 治疗及结果 12例行急诊手术，49例择期手术，25例保守治疗。其中在手术探查的50例肿瘤病人中，发现合并急、慢性阑尾炎者27例，另外有7例拒绝进一步治疗自动出院。
2 讨论
从本组病人诊断可以看出，在老年右下腹肿块伴疼痛的病人中，肿瘤病人占627%，其中结肠肿瘤37例，占患者总数446%，说明结肠肿瘤在老年人较多见，或者说老年人右下腹肿块首先考虑肿瘤可能;阑尾疾患仅14例，占169%。48例老年女性患者中，附件疾病者(11例)占229%。一般来说，老年患者右下腹肿块伴疼痛的诊断通过病史、查体及辅助检查比较容易。但是，如果患者急性发病，其症状及体征与阑尾炎相似，术中又不注意探查，那么误诊、漏诊的可能性随之增大。在12例急诊手术病人中，有6例术前诊断为阑尾炎，而术中或术后发现为结肠肿瘤4例，右侧输卵管脓肿1例，急性化脓性胆囊炎1例，其中2例行阑尾切除术后，术后经反复检查才发现结肠肿瘤而需再次手术切除。49例择期手术病人中，也有5例肠道或附件肿瘤术前被误诊为阑尾炎。同时，手术探查的50例肿瘤病人中，合并急、慢性阑尾炎者29例，占58%。由上可见，老年人和女性患者有他们的特殊性和复杂性，特别是老年女性患者右下腹痛性肿块有时又难以同附件疾病相鉴别。临床医生诊断时要高度重视，不能仅仅满足于“急性阑尾炎”的诊断结果。
引起误诊的原因有以下几个方面： (1)老年人阑尾炎易并存结肠癌，阑尾的远近端结肠病变由于压迫、梗阻、阻塞，容易直接或间接影响阑尾的生理变化，导致或加重阑尾炎症[1]。由于肿瘤病变为慢性进行性发展，而急性阑尾炎病变急骤，临床表现常以后者为主。如果医生经验不足，检查不全面，易造成该病的漏诊、误诊。故有学者认为，结肠癌可以阑尾炎表现作为首发症状或与阑尾炎并存[2]。(2)检查不够全面，易被阑尾炎症状掩盖，特别是病程短、阑尾症状明显的病人，临床医生如果对此病认识不足，询问病史不详，检查不细，易被阑尾炎的症状体征掩盖了其他病的表现，即使术前触及右下腹肿块，也会误认为是阑尾脓肿。且手术大多数采用麦氏切口，结肠显露受到限制，忽略了进一步探查。有一些老年人并存阑尾炎时，经非手术治疗后，可出现症状缓解的假象，也是造成误诊的重要原因。(3)老年人多伴有心、脑血管疾病及糖尿病等疾病，影响了本病的早期诊断，另外，老年女性都已停经，从而延误了诊断及治疗。
在工作中要做到以下几点才能最大限度的预防漏、误诊：①加强对老年人疾病的认识，特别是结肠肿瘤易与阑尾炎并存的认识，详细询问病史，注意了解大便性状的改变及不明原因消瘦、贫血和腹胀等情况，全面查体，尤其对能触及包块或B超提示右下腹包块者，不要轻易认为是阑尾脓肿，要进行直肠指检、大便潜血试验，并进一步行纤维结肠镜或钡剂灌肠检查，争取早日手术探查。②重视急诊B超检查：文献报道，B超检查对附件肿瘤的确诊率>90%，对胆囊炎的确诊率为65%～90%;有文章报道对于阑尾炎性肿块或周围脓肿的病人B超检查阳性率可达97%[3]，由此可见其对于右下腹肿块的诊断和鉴别诊断有着不可替代的作用。③当老年人初步诊断为阑尾炎，经非手术治疗后症状缓解但又反复发作时，应做进一步检查，避免漏诊。④对无手术史而出现粘连、肠梗阻或术后出现肠梗阻者，切不可轻易作为肠粘连处理，应努力寻找原因，以免漏诊。⑤要拟定恰当的手术进路。应选择经腹直肌探查切口，较麦氏切口有进腹时间长、术后恢复慢、并发症多等缺点，但有手术暴露佳的优点，既有利于探查腹腔，又便于手术和能够满足更改原手术计划的需要。本组有3例取麦氏切口手术，因需转换手术而不得已关闭原麦氏切口另作经腹直肌切口继续手术，使术者处于被动局面。⑥重视术中探查。尤其是老年人和女性患者，术中如发现阑尾炎病理变化与临床表现不符时，须仔细探查回盲部、升结肠以及双侧附件，避免误漏。特别是回盲部，对可疑肿瘤包块，应作冰冻切片以便及时确诊及一期处理。
参考文献
[1] 陈齐良，梁春立，阎波.老年急性结肠癌肠梗阻的外科治疗[J].实用老年医学，2000，14(4):214.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：11321133.
[3] 司呈泉，宋景贵，孙华宾.合并急性阑尾炎的结肠疾病13例报告[J].中华普通外科杂志，1998，13(1)：28.
